У каждой реформы должно быть имя

Анна ЛИТВИНЮК.

О том, что же так взволновало г-жу Йессе, и о возможных последствиях очередной реформы здравоохранения мы и решили поговорить с главврачом Ныммеской больницы доктором Пеэпом Пыддером.

О монополии в сфере медицинского страхования

Одно из них - численность населения страны. Существование Больничной кассы оправдано, если она обслуживает минимум четыреста тысяч человек, утверждает П.Пыддер. Эстонии, где проживают 1,5 миллиона человек, нужны максимум три, а лучше даже две Общеэстонские больничные кассы, конкурирующие между собой. Так у населения появилась бы возможность выбора.

Налоговый департамент, по мнению П.Пыддера, собирающий социальный и медицинский налоги, мог бы (в зависимости от количества клиентов) распределять эти деньги между двумя конкурирующими кассами. Та касса, которая за те же самые деньги смогла предложить клиенту лучшие условия обслуживания, привлекла бы большее количество клиентов. Это могло бы дать очень хороший результат, уверен д-р Пыддер, потому что обеим кассам волей-неволей пришлось бы развиваться. Исчезла бы и монополия ныне существующей Больничной кассы.

Другая идея лишить Больничную кассу статуса монополиста была заимствована Пеэпом Пыддером у американцев. Больничная касса в нашем понимании этого слова там отсутствует, но такими вопросами занимаются различные страховые компании. Болезнь здесь рассматривают не отдельно, а как всякий другой несчастный случай.

Так что реформа медицинского страхования могла бы, на взгляд П.Пыддера, привести к исчезновению Больничной кассы как таковой. Медицинским страхованием в Эстонии тоже стали бы заниматься страховые компании. Такое решение вопроса, по мнению специалиста, тоже имеет свои преимущества. Поскольку компании получают страховые премии из разных отделов (например, за страхование машин, кораблей и тому подобное), в случае необходимости здесь всегда имеется возможность пополнить фонд, предназначенный для медицинского страхования, позаимствовав деньги из других отделов.

К чему приводят необдуманные реформы

Когда заходит речь о реорганизации этой системы, считает П.Пыддер, реформаторы забывают о том, к какому типу она относится. Известно, что существуют два типа систем: с высоким и низким уровнем информации. Их развитие происходит по разным законам. Медицина, где все держится на информации о больном, о научных достижениях, о медоборудовании, об общественных отношениях, относится к системам первого типа, то есть высокого уровня информации. Для таких систем, по словам врача, во всем мире уже давно разработаны три возможности дальнейшего развития. Одна из них - естественное развитие, вторая называется "фузия", третья держится на соединении профессиональных знаний и финансового капитала.

Первая возможность связана с эволюционным путем развития. Инвестиции в медицину увеличиваются вместе с ростом внутреннего валового продукта. В Эстонии его ежегодный прирост составляет где-то 3-4 процента. Это естественное развитие общей системы здравоохранения, считает П.Пыддер.

Другая возможность имеет название "фузия". В этом случае для того чтобы развивать какую-то систему, ее части начинают активно объединять в единое целое. Такой путь развития больше подходит для систем, где используется небольшое количество информации. В системах же, где концентрация информации очень высока, 99,9 процента таких операций, как показывает мировой опыт, кончаются крахом.

Третий вариант базируется на слиянии частного финансового капитала и профессиональных знаний. В сфере медицины это значит, что врачи, имеющие профессиональные знания, обращаются при проведении реформ за помощью к людям, у которых есть на это деньги.

Поскольку в Таллинне сейчас происходит реорганизация системы финансирования и управления медицинскими учреждениями, стоит посмотреть, к чему такие реформы привели сравнительно недавно созданное целевое учреждение "Клиника Тартуского университета", считает д-р Пыддер. Что же там произошло? Конечно, заметил Пеэп Пыддер, мы можем говорить только о тех сигналах, которые дошли до таллиннских врачей. Итак, в Тарту произошло слияние нескольких клиник в одно целевое учреждение. То есть в качестве модели развития системы была по сути дела выбрана "фузия".

Теория, как мы уже упоминали ранее, доказывает нам, что большинство таких начинаний не заканчивается ничем хорошим. Что же выяснилось постфактум? В клинике начались большие проблемы с персоналом, отток высококвалифицированных специалистов, возникли очереди, на администрирование потребовалось больше средств, чем первоначально планировалось...

Клиника Тартуского университета попробовала выйти из этого положения при помощи одной интересной идеи. Возникла мысль о строительстве новой клиники, для чего нужно было найти 3 миллиарда эстонских крон (кстати, этот вариант развития событий относится к третьей возможности развития системы, напомнил д-р Пыддер: кто-то дает деньги, а врачи предлагают свои знания). Что же оказалось? Таких денег-то в Эстонии нет. Значит, третий путь развития системы у нас невозможен, считает главврач Ныммеской больницы.

Итак, второй путь развития, как утверждает теория и показала практика, для нашей медицинской системы не подходит. Что же нам остается? Первый естественный путь развития. Самой большой проблемой эстонской медицины остается то, уверен П.Пыддер, что в большинстве случаев внимание обращается на какие угодно виды и способы развития системы, но только не на естественные.

- У нас почему-то всегда забывают о существовании еще одной возможности - ничего не менять, - выразил свое мнение по этому поводу Пеэп Пыддер. - А ведь это тоже выбор, и где-то на 70 процентов его можно считать самым верным. Это уже доказано развитием систем здравоохранения других стран.

Реформаторы забывают и о том, что система здравоохранения Эстонии развивалась очень длительное время и берет свое начало у российской земской медицины (хотя в эстонское время в Эстонии действительно существовала Больничная касса, но занималась обсуживанием небольшого круга людей). Все это означает, что государство, ареал культуры сделал выбор системы развития здравоохранения уже давно. И теперь, чтобы кардинально изменить этот выбор, нужно вернуться почти к самому началу. И начать менять все взгляды людей на медицину. И это на самом деле очень и очень трудно и стоит гораздо больше, чем мы думаем, - уверен мой собеседник.

Во всем происходящем сейчас в эстонской медицине, считает П.Пыддер, имеется и еще одна плохая тенденция: отсутствие точной информации о том, во что обойдется государству очередная реформа. Когда начинали, например, реформу семейной медицины, то, попросту "забыли", что любое новшество чего-то стоит и обходится довольно дорого. Ни в одном бюджете медучреждения на сегодняшний день нет строки расходов "на проведение реформы семейных врачей".

- Новая реформа, которая сейчас проводится в сфере медицины в Таллинне, насколько я понимаю, приводит нас к тотальной централизации, то есть опять возвращает нас туда же, от чего мы пытались уйти?

- Да, действительно. Создавая на базе нескольких больниц одно целевое учреждение, мы возвращаемся к тому же, от чего уходили: центральная бухгалтерия, центральное финансирование, распределение работ сверху. Снова возникает учреждение-монополист. А у монополиста, как вы знаете, конкурентов нет. Если пациент снова попадет в эту систему, ему придется довольствоваться только тем, что ему предлагают, он лишится права выбора.

И дело не только в том, что при таком развитии событий качество обслуживания может измениться к худшему, но ведь монопольное учреждение будет сразу требовать повышения цен на медицину. И мы увидим то же самое, что уже наблюдаем на примере организаций "Ээсти энергия", "Ээсти телефон" или "Таллинна веси". Для них вопрос повышения цен всегда нормальное явление, и они будут настаивать на своем, с этим ничего не поделаешь, потому что все они единственные в своем роде. Так что в конечном итоге реформа сведется к уничтожению конкуренции, что в данном случае отрицательным образом скажется именно на пациентах.

Как классифицировать наши реформы

- Вот если бы чиновники съездили бы в 200 разных городов, где занимаются делами по-разному, и посидели бы, подумали, где лучше. И только после этого решили, что для нас действительно подходит, - заметил по этому поводу П.Пыддер.

- Вернемся, например, к английской медицинской системе, откуда мы позаимствовали свою реформу семейных врачей. То есть система семейных врачей вообще появилась в Англии. Мы заимствовали эту идею оттуда и начали ее развивать. Забыв, что у любой системы есть свои хорошие и плохие стороны. Чтобы система развивалась, принимать приходится и хорошее, и сопутствующее ей плохое. Но, к сожалению, мы этого не поняли.

Нельзя забывать и о том, что если мы хотим развивать систему семейных врачей по английскому образцу, нам нужны такие же деньги, как и в Англии. Если же у нас в 10 раз меньше денег, должна быть и другая система. Это доказывает, - считает д-р Пыддер, - что нам не надо искать пути развития своей медицины в тех странах, где на эти цели расходуется гораздо больше средств, чем у нас. Нам нужно приглядываться к странам, где количество этих денег примерно такое же, как у нас. В Европе тоже можно найти такие страны. Имеет смысл больше обращать внимание на Португалию, Турцию, может быть, на Кипр. А у нас уже начинают смотреть на Голландию... Пройдет еще два месяца, кто-нибудь поедет в командировку в Ирландию... Хотя, с другой стороны, - признает Пеэп Пыддер, - такое заимствование чужих идей характерно для многих новых государств, которым надо быстро развиваться.

- Наша проблема в Эстонии заключается в том, - делает вывод специалист, - что у нас такой науки, как организация здравоохранения и экономика здравоохранения, в действительности нет. Развитие любой науки требует очень больших денег, поэтому говорить о ее существовании в нашей стране не приходится. У нас, конечно, имеются очень талантливые научные работники во всех отраслях науки, но большинство из них работают где-то за границей.

Второй вид реформ, проводящихся у нас, Пеэп Пыддер называет "реформой одной книги". Это означает, что человек, который начинает заниматься реформами, прочитал одну книгу, где об этом было написано. Хорошо, если идеи, высказанные в этой книге, находятся где-то посередине, считает врач. Тогда у нас получится "средняя" реформа. А если это будут какие-то правые или левые идеи, то и реформа у нас выйдет "маргинальная".

- Правильнее было бы так, - заметил по этому поводу П.Пыддер, - я прочитал 2000 или 200 книг, выяснил, как думает один, другой, третий, узнал, где находится золотая середина, и оттуда развивал бы свои идеи. У нас же получается, что, поговорив с проводником очередной реформы или прочитав об этом в газете, можно сказать и наименование книги, откуда позаимствованы его идеи.

- Другими словами, вы не поддерживаете то, что происходит сейчас в эстонской медицине и сфере здравоохранения?

- Нет, не поддерживаю, потому что, по-моему, мы не получили ответа на первый вопрос, который задается, когда что-то начинают менять: что у нас неправильно? Почему мы начинаем переделывать систему? Для этого нужен нормальный анализ данной ситуации. Его у нас нет.

Во-вторых, мы уже начали так много реформ (семейная медицина, Больничная касса), что стоит подождать их результатов. Между прочим, в Германии так называемая реформа Бисмарка была начата в конце XIX века. Немцы довольно длительное время начиная с начала XX века говорят, что эту систему нужно реформировать. Но всегда приходят к выводу, что еще чуточку рано, что стоит еще посмотреть, как система развивается. Они ждут уже целый век, и по всей видимости, будут ждать еще один век.

- Нашу систему здравоохранения пытаются перестроить уже в который раз. Сейчас рассматривается проект совершенно нового закона о системе здравоохранения. Что вы думаете по этому поводу?

- Это вообще не закон, а что-то такое, чему сложно найти определение. Дело в том, что до появления этого законопроекта было принято множество подзаконных актов, например, на уровне министра социальных дел. Эти акты находились в противоречии с работающими у нас на сегодняшний день законами. Теперь их нужно как-то узаконить. Так что этот закон в большей степени придуман для того, чтобы узаконить уже проводящуюся реформу семейных врачей. А об организации здравоохранения там говорится очень мало. Большинство важнейших проблем здравоохранения в нем просто сняты. Проект закона сейчас отправлен на доработку.

Нельзя забывать, что закон об организации системы здравоохранения за десять лет мы переделывали уже несколько раз. Не успеваем начать работу над новой системой, года полтора этим занимаемся, потом опять все меняется. Наверняка это оттого, что политика у нас на верхах тоже слишком часто меняется. И, наверное, еще из-за того, что уровень компетентности наших политиков тоже невысок.

Всегда сравниваю это со старым Советским Союзом. Там тоже политика являлась очень важной частью государственной программы. Но люди были все-таки умнее, и колхозом руководил председатель, который умел пахать, сеять и убирать. А чтобы политически все было грамотно, к нему приставляли парторга.

У нас партийная линия тоже очень важна, но к руководству почему-то допускают политиков, а знатоков дела устраняют от руководства и системой руководят неспециалисты. То же самое происходит в медицине.

А чем ниже уровень компетентности, тем проще люди решаются на реформы. Они не в состоянии учесть все возможные последствия. У специалистов же, наоборот, система развивается очень медленно, поскольку они стараются просчитать все возможные варианты развития событий. Если же за дело берутся не знатоки, для них не существует проблем. Они считают, что могут построить в Эстонии все, что захочешь. Но по своей сути все эти действия то же самое, что поворачивание течения рек вспять в Сибири.

Сейчас очень часто по многим поводам говорят: народ требует, люди хотят... Это чушь. Мы почти не исследовали, что наши люди хотят. А ведь нормальная реформа так и начинается. Сначала организовывается комитет для ее проведения. Во главе этого комитета находится не политик, а очень уважаемый в этом государстве человек, знаток своего дела. И от хода реформы зависит его репутация. Такой человек будет заботиться о своей репутации, не решится сделать что-нибудь безумное. Его опыт, знания не позволят этого.

В такую комиссию должны входить представители всех регионов, чтобы можно было учесть все группы интересов. Ведь реформа не будет работать, если люди, которые не хотели этого, постараются затормозить ее ход. Чем больше групповых интересов мы учтем, тем стабильнее станет развиваться система.

У каждой реформы должно быть имя, и тогда ее проводники будут бояться, что могут запятнать его. У нас же все реформы неперсонифицированные. Ну, сделал что-то неправильно, не получилось, пошел работать в другое место. Это вообще проблема общества. Если нам удастся решить ее в обществе, удастся и в медицине, и люди, прежде чем что-то сделать, станут очень серьезно обдумывать свои действия.

Фото Александра ПРИСТАЛОВА.