"Молодежь Эстонии" | 03.10.02 | Обратно

1 октября вступил в силу новый Закон о медицинском страховании

Наше медицинское страхование

основывается на принципе солидарности: Больничная касса оплачивает оказанные нуждающимся в лечении медицинские услуги независимо от размера социального налога, уплаченного конкретным человеком. Из социального налога, уплаченного за работающих людей, финансируется и лечение тех людей, которые не получают заработной платы.

Страховая защита работников

Новый закон точнее устанавливает порядок возникновения, приостановки и завершения страховой защиты, а также устанавливает ответственность за непредставление необходимых документов.

Лицо, работающее на основании бессрочного или заключенного на срок более одного месяца трудового договора, получает страховую защиту через 14 дней после начала работы при условии, что работодатель представит необходимые документы Больничной кассе в течение 7 дней с момента приема работника. Если работодатель представит документы позже, то страховая защита работника начинается через 10 дней после внесения сведений о застрахованном лице в базу данных медицинского страхования. Больничная касса обязана внести эти данные в течение 5 дней. Если работодатель представляет данные в момент, когда работник еще имеет действующую страховую защиту, то страховая защита продолжается без перерыва. Если работодатель не представит документы Больничной кассе своевременно, то есть в течение 7 дней, он должен возместить понесенный работником ущерб (например, возместить плату за полученные медицинские услуги, расходы на лекарства, компенсировать временную нетрудоспособность), то есть ему придется взять на себя расходы, которые в случае своевременной подачи документов были бы оплачены Больничной кассой.

Страховая защита работника заканчивается

через 2 месяца после окончания трудового договора. Если трудовой договор приостановлен (например, работника направляют в неоплачиваемый отпуск) и работодатель больше не должен платить за работника социальный налог, то страховая защита работника тоже прекращается через два месяца после момента приостановки договора.

Страховая защита физического лица-предпринимателя начинается через 3 месяца после внесения сведений о ФЛП в базу данных медицинского страхования. Необходимые для внесения записи документы ФЛП представляет самостоятельно. Если в момент подачи документов ФЛП имеет действующее медицинское страхование, то страховая защита продлевается и трехмесячного перерыва не возникает. Страховая защита ФЛП заканчивается через два месяца после поступления в Налоговый департамент или в Регистр предприятий извещения о прекращении предпринимательской деятельности. Такое же извещение ФЛП должно направить и в Больничную кассу. Важно учитывать, что страховая защита ФЛП прекращается и в случае, если своевременно не произведены авансовые платежи по социальному налогу. Если и через 14 дней после установленного срока платежи не произведены, Больничная касса может, уведомив ФЛП, прекратить его страховую защиту.

Работа на основании обязательственно-правовых договоров

Медицинское страхование получают и лица, работающие по бессрочным или заключенным на срок более трех месяцев обязательственно-правовым договорам (например, по договору подряда, договору поручения и т.д.), если условиями договора предусмотрена уплата в 2002 г. не менее 700 крон социального налога ежемесячно. Минимум (в этом году – 700 крон) устанавливается ежегодно Законом о государственном бюджете. Работодатель, заключивший такой обязательственно-правовой договор, должен, таким образом, ежемесячно вносить за работника, по крайней мере, 700 крон социального налога и представлять Больничной кассе необходимые документы. Страховая защита возникает через 3 месяца после внесения сведений о работнике в базу данных медицинского страхования. Если в момент подачи документов у работника еще имеется действующее медицинское страхование, то страховая защита продлевается и трехмесячного перерыва не возникает. Страховая защита заканчивается через 2 месяца после того, как закончилась обязанность уплаты социального налога. Страховая защита заканчивается и в случае, если социальный налог не заплачен полностью и через две недели после установленного срока платежа. Все это относится и к страховой защите членов руководящих и контрольных органов юридических лиц.

Дети и лица, приравненные к застрахованным

По действовавшему до сих пор закону медицинское страхование обеспечивалось всем детям до 18 лет. По новому закону страховая защита обеспечивается всем детям до 19 лет.

До 31 декабря 2002 года страховая защита распространяется и на супругов, находящихся на иждивении у лиц, имеющих медицинское страхование. С 1 января 2003 года страховую защиту будут получать те находящиеся на иждивении застрахованного лица супруги, которым до выхода на пенсию по старости остается не более 5 лет. Пенсионный возраст у нас сейчас – 63 года (исключение сделано для родившихся в период с 1944 по 1952 г. женщин, которые в соответствии с Законом о государственном пенсионном страховании имеют право выйти на пенсию раньше).

С 1 октября государство будет в известных случаях платить социальный налог за тех находящихся на иждивении застрахованного лица супругов, которые воспитывают, по крайней мере, одного ребенка в возрасте до 8 лет (или до окончания ребенком 1-го класса) или трех детей в возрасте до 16 лет. В данном случае под застрахованным лицом имеется в виду имеющий страховую защиту работник, физическое лицо-предприниматель или лицо, получающее плату по обязательственно-правовому договору.

Учащиеся и студенты

До сих пор учащиеся и студенты дневной формы обучения имели медицинское страхование на все время учебы. По новому закону страховая защита распространяется на учащихся в возрасте до 24 лет, обучающихся в учебных заведениях, имеющих разрешение на обучение. Студенты получают медицинское страхование на установленное (номинальное) время обучения на дневном отделении, а при наличии медицинских показаний – и при других формах обучения. Необходимые документы Больничной кассе должно представлять Министерство образования. Страховая защита студентов прерывается на время академического отпуска. Страховая защита учащихся и студентов заканчивается через три месяца после окончания учебного заведения.

Если учащийся (за исключением лиц, по медицинским показаниям выбравших иную форму обучения) не окончил учебное заведение в установленный (номинальный) срок или исключен из учебного заведения, страховая защита заканчивается через один месяц.

Добровольное присоединение к солидарному страхованию

Новый Закон о медицинском страховании позволяет заключить с Больничной кассой договор, по которому на лицо, в пользу которого оформлен договор, распространяются все установленные Законом о медицинском страховании права и обязанности лица, пользующегося страховой защитой. Договор могут заключить: лица, имеющие к моменту заключения договора не менее 12 месяцев подряд медицинскую страховую защиту; учащиеся в возрасте до 24 лет, стационарно обучающиеся в имеющих разрешение на обучение учебных заведениях; студенты дневной (или – по медицинским показаниям – иной) формы обучения; а также лица, находящиеся на иждивении у перечисленных лиц. Договор может заключить также человек, получающий пенсию от зарубежного государства.

При заключении договора в 2002 году не требуется наличия медицинской страховой защиты в течение последних 12 месяцев.

Таким образом, работающий родитель может, например, заключить договор медицинского страхования находящегося на его иждивении совершеннолетнего ребенка, не имеющего по какой-либо причине страховой защиты.

Договор заключается на срок не менее одного года.

Заключившее договор лицо платит страховую премию, ежемесячный размер которой составляет 13 процентов зафиксированной Департаментом статистики в предшествующем календарном году средней по Эстонии заработной платы. Таким образом, размер страховой премии ежегодно изменяется в соответствии с изменением средней по стране заработной платы.

Страховая защита человека возникает через один месяц после заключения договора.

Медицинские услуги

Суммы, предусмотреннные бюджетом Больничной кассы Эстонии для оплаты медицинских услуг, распределяются между региональными отделениями Больничной кассы пропорционально числу застрахованных лиц в данном регионе. Исходя из размера полученных средств, региональные отделения заключают с медицинскими учреждениями договоры о покупке медицинских услуг.

На основании этих договоров и исходя из утвержденного правительством страны перечня медицинских услуг, Больничная касса оплачивает оказанные застрахованным лицам медицинские услуги. Таким образом, услуга должна значиться в перечне медицинских услуг и иметь медицинские показания.

Предельная цена медицинских услуг включает все связанные с оказанием этих услуг расходы, за исключением расходов на научную деятельность и расходов на обучение учащихся и студентов. С 1 июля 2003 года цены на медицинские услуги должны покрывать и расходы на ремонт и строительство зданий медицинских учреждений.

При посещении врача в медицинском учреждении или при вызове врача на дом люди должны сами вносить плату за визит.

Из поступающих в Больничную кассу денег – предназначенной для медицинского страхования части социального налога – на основании заключенных договоров оплачиваются медицинские услуги, оказанные лицам, имеющим медицинское страхование, например: посещение врача, диагностические исследования, лечебные процедуры, профилактические мероприятия (вакцинация), пребывание в больнице, операции, реабилитационные мероприятия (санаторные путевки), установленные в ходе или после операции вспомогательные средства и т.д.

Плановая очередь на лечение может возникать в результате перегруженности врачей, медицинских учреждений или аппаратуры, а также вследствие ограниченности средств Больничной кассы. Закон предусматривает для пациентов возможность за дополнительную плату получить медицинские услуги вне очереди – при условии, что это не скажется на обслуживании и лечении других застрахованных лиц. Срок ожидания в очереди, вызванной ограниченностью денежных средств, не может превышать установленного советом Больничной кассы максимума.

Дополнительная плата и собственное участие

Защищая интересы застрахованных лиц, закон устанавливает предельные размеры дополнительной платы, уже сейчас взимаемой медицинскими учреждениями. Семейные врачи имеют право взимать плату размером не более 50 крон лишь за посещение больного на дому. Врачи-специалисты имеют право взимать с пациентов, пришедших на прием, также не более 50 крон.

Советам больниц предоставлено право взимать с пациентов плату за пребывание в больнице – не более 25 крон за день. Такую плату нельзя взимать с несовершеннолетних, беременных, рожениц, а также пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. За время одной госпитализации плату за пребывание в больнице можно взимать не более чем за 10 дней.

Так называемое собственное участие человека в оплате медицинских услуг допустимо лишь в тех случаях, когда утвержденный Больничной кассой список медицинских услуг устанавливает, какую часть цены услуги оплачивает Больничная касса, а какую – человек сам. Собственное участие практикуется лишь тогда, когда услуга имеет в первую очередь не лечебный, а повышающий качество жизни характер, и тогда, когда у данной услуги есть более дешевые альтернативы. Собственный вклад человека должен составлять менее 50% цены услуги.

Закон дает медицинским учреждениям право взимать разумную плату за выдачу документов, таких, например, как справки, необходимые для получения водительских прав или разрешения на ношение оружия. Разумной считается плата, покрывающая расходы на выдачу документа. Плату нельзя взимать за выдачу листка по временной нетрудоспособности и рецептов, а также документов, необходимых для обращения к другому врачу, проведения экспертизы нетрудоспособности, определения степени инвалидности.

Однако есть и случаи, когда застрахованное лицо должно оплатить медицинские услуги полностью из своих средств. Такой порядок предусмотрен в двух случаях: при обращении к врачу-специалисту без направления семейного врача (исключение составляют здесь лишь травмы, кожные и венерические заболевания, а также обращения к гинекологу и психиатру) и при обслуживании внеплановой очереди на лечение (последнее допускается, лишь если это не ущемляет интересы ожидающих в очереди).

Лечение зубов

По закону зубоврачебная помощь лицам моложе 19 лет оплачивается Больничной кассой, то есть для пациентов она бесплатна. Взрослые должны оплачивать лечение и протезирование зубов самостоятельно, а Больничная касса компенсирует эти расходы в пределах, установленных министром социальных дел. Суммы компенсации будут больше для беременных, матерей детей в возрасте до одного года, а также для лиц, характер болезни которых предъявляет повышенные требования к здоровью зубов.

Застрахованным лицам старше 63 лет Больничная касса один раз в три года компенсирует расходы, связанные с протезированием зубов. Размер компенсации, а также условия и порядок ее выплаты устанавливаются постановлением министра социальных дел.

Экспертное мнение

Если для диагностики, оценки необходимости медицинских услуг и препаратов, оценки перспектив лечения или нахождения иных возможностей лечения необходима дополнительная консультация у других медиков, Больничная касса, исходя из перечня медицинских услуг, оплачивает застрахованному лицу расходы, связанные с получением экспертной оценки.

Закон дает застрахованному лицу право на получение экспертных оценок и от зарубежных медиков и медицинских учреждений.

Лекарства

Оплата лекарств производится на основании составленных Больничной кассой перечней лекарственных препаратов. Сохраняется перечень заболеваний, страдающим которыми стоимость лекарств компенсируется стопроцентно. Детям до 10 лет, людям старше 63 лет, а также находящимся на пенсии по потере трудоспособности лекарства продаются с 90-процентной скидкой. Для остальных застрахованных вместо прежней 90-процентной скидки предусмотрена 75-процентная скидка.

Закон устанавливает критерии включения лекарств в перечени лекарственных препаратов, реализуемых со скидкой (по льготной цене). При компенсации стоимости лекарств будет использоваться т.н. система предельно допустимых цен. Это означает, что размер компенсации на выпускаемые различными фирмами лекарства с аналогичными основными компонентами будет одинаковым независимо от установленной производителями и продавцами цены. Законную силу получила и система ценовых соглашений, при которой в известных случаях условием включения лекарства в перечень препаратов, отпускаемых по льготной цене, будет заключение ценового соглашения с производителем препарата.

Закон вводит также новую систему дополнительной компенсации людям расходов на лекарства. Если человек, пользуясь общей схемой льгот, заплатил в течение года за необходимые лекарства более 6000 крон, Больничная касса возместит 50 процентов превышающих эту сумму расходов на необходимые лекарства. Если годовой расход превысит 10000 крон, Больничная касса компенсирует уже 75 процентов дальнейших расходов на лекарства.

Компенсация временной нетрудоспособности

– это денежная компенсация, выплачиваемая Больничной кассой на основании листка по нетрудоспособности застрахованному лицу, которое из-за временного освобождения от трудовых обязанностей остается без облагаемого социальным налогом дохода. Существуют различные виды компенсаций: по болезни, по уходу за ребенком или взрослым, в связи с родами или усыновлением. Человек лишается права на компенсацию, если

* заболевание или травма умышленно вызваны самим человеком

* заболевание или травма являются следствием состояния опьянения

* человек не выполняет обоснованных с медицинской точки зрения предписаний врачей, препятствуя тем самым выздоровлению

* пациент без уважительных причин не приходит на прием к врачу

* застрахованное лицо получает за период нетрудоспособности облагаемый социальным налогом доход

* физическое лицо-предприниматель имеет авансовую задолженность по социальному налогу

* болезнь началась во время неоплачиваемого отпуска, отпуска по уходу за ребенком, частично оплачиваемого отпуска или отпуска усыновителя

* установлено, что застрахованное лицо работало в период временной нетрудоспособности.

С полным текстом нового Закона о медицинском страховании можно ознакомиться в Riigi Teataja и на веб-сайте Больничной кассы Эстонии www.haigekassa.ee

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Eesti Haigekassa Harju osakond:

Aadress: Latekodu 48, Tallinn 10144

tel: (0) 60 33 600, tel: (0) 60 33 630,

faks: (0) 60 33 631

Eesti Haigekassa Rakvere osakond

Aadress: Tallinna 30, 44313, Rakvere

Tel: (032) 23 257, faks: (032) 23 902

e-post: rakvere@haigekassa.ee

Eesti Haigekassa Rakvere osakonna Paide buroo

Aadress: Parnu 58, 72702, Paide

Tel: (038) 50 423, faks (038) 50 580

e-post: paide@haigekassa.ee

Eesti Haigekassa Parnu osakond

Aadress: Riia mnt. 2k, 80010, Parnu

Tel: (044) 77 666, faks: (044) 77 67

e-post: parnu@haigekassa.ee

EHK Pдrnu osakonna Rapla buroo

Aadress: Tallinna mnt. 14, 79513 Rapla

Tel: (048) 94 060, faks: (048) 94 061

e-post: rapla@haigekassa.ee

Eesti Haigekassa Ida-Viru osakond

Aadress: Nooruse 5, 41597 Johvi

Tel: (033) 54 470, faks: (033) 54 480

e-post: ida-viru@haigekassa.ee

EHK Ida-Viru osakonna Narva buroo

Aadress: Malmi 5a, 20309 Narva

Tel: (035) 60 680, faks: (035) 60 081

e-post: narva@haigekassa.ee

Eesti Haigekassa Laane osakond

Aadress: Lasteaia 12, 93802, Kuressaare

Tel: (045) 39 597, faks: (045) 39 270

e-post: laane@haigekassa.ee

EHK Laane osakonna Haapsalu buroo

Aadress: Lihula mnt. 3, 90507, Haapsalu

Tel: (047) 33 091, faks: (047) 33 037

e-post: haapsalu@haigekassa.ee

EHK Lддne osakonna Kardla buroo

Aadress: Rookopli 19, 92413 Kardla

Tel: (046) 31 162, faks: (046) 31 162

e-post: kardla@haigekassa.ee

Eesti Haigekassa Tartu osakond

Aadress: Pollu 1a, 50303, Tartu

Tel: (07) 447 430, faks: (07) 447 431

e-post: tartu@haigekassa.ee

EHK Tartu osakonna Viljandi buroo

Aadress: Vabaduse pl. 6, 71020, Viljandi

Tel: (043) 30 561, faks: (043) 30 562

e-post: viljandi@haigekassa.ee

EHK Tartu osakonna Jogeva buroo

Aadress: Ristiku 3, 48303, Jogeva

Tel: (077) 23 188, faks: (077) 22 877

e-post: jogeva@haigekassa.ee

Eesti Haigekassa Kagu osakond

Aadress: Juri 19a, 65620, Voru

Tel: (078) 27 700, faks: (078) 27 709

e-post: kagu@haigekassa.ee

EHK Kagu osakonna Polva buroo

Aadress: Mдe 2a, 63308 Pхlva

Tel: (079) 930 10, faks: (079) 930 10

e-post: polva@haigekassa.ee

EHK Kagu osakonna Valga buroo

Aadress: Puiestee 2, 68203 Valga

Tel: (076) 42 221, faks: (076) 61 041

e-post: valga@haigekassa.ee