Цена врачебной правды

Натан ЭЛЬШТЕЙН,
профессор, доктор медицинских наук

В тибетской медицине не существует понятия «плохой врач». Плохой - значит не врач. Я бы добавил: врач должен бытьпсихологом. Не психолог - значит, полуврач. Или может быть - недоврач. Поэтому, помимо знания медицины как таковой, менявсегда интересовала проблема взаимоотношений врача и пациента. Именно взаимоотношений. Безусловно, не только врачставит диагноз больному, но и последний - врачу. В этих отношениях кто-то должен быть сильнее, и им всегда должен бытьдоктор. Он не только ставит диагноз, но обязан сделать пациента своим союзником против болезни. Вот здесь-то и нужнапсихология. Обращаясь за помощью, больной всегда хочет получить три ответа: о какой болезни идет речь, что делать, каковпрогноз?

Не умирать, пока живется

Мне не импонирует тактика, которая сводится к мысленному похлопыванию пациента по плечу и сопровождаемая словами «все будет хорошо». Иногда говорю: ваша болезнь неизлечима, будет хуже-лучше, и наборот, но жизнь она не укоротит.

А теперь - очень разные примеры из жизни, большинство - недавние.

В палате интенсивного лечения находится министр, у которого за несколько дней до этого произошел инфаркт миокарда. Предписанный постельный режим не соблюдает. У некоторых руководителей жажда деятельности перерастает в упрямую напористость. Сказал жестко: будете ходить - умрете внезапно. Подействовало.

В недавно вышедшей в свет моей книге «Звезды и магия Парижа» рассказал о том, как поехал в Париж консультировать художника - моего близкого знакомого. Он перенес два инфаркта, после которых последовали две операции на сосудах сердца. Затем развился страх смерти, боялся встать с постели. Лежал четыре месяца. Для меня было очевидно, что налицо психогенная реакция. Понимала это и его супруга Жасмина, профессор психологии. Тем не менее от помощи психоаналитика или психиатра отказались, ибо семейный врач убедил в том, что упоминание «психо» усугубит положение. Несмотря на то, что знаем друг друга более 20 лет и зовем друг друга на «ты», разговор повел в официальном тоне. Поднял с постели и вечером того же дня заставил пойти гулять. На следующий день мы сидели в ресторане.

В этом месяце навестил своего давнего приятеля в Риге. Блестящий практический врач и ученый, известный профессор. Следуя западным сентенциям, диагноз ему объявили прямо: рак почки с метастазами. Ему нанесли удар по голове, изначально убив всякую надежду. Многие дни думал, как себя с ним повести. Он - профессионал, и «ложь во благо» выглядела бы глупо. Повел разговор о том, как многого мы в медицине не знаем и не понимаем, в частности, случаи самоисцеления от опухолей. Это выглядит всегда чудом, но - это правда. В моей практике такие пациенты бывали. Он слегка оживился и заметил: «А знаете, это наблюдал и я...» Возможно, показалось, но за эту ниточку, вероятно, иллюзорную, он ухватился.

...Разные ситуации, разные решения. Как же относиться к врачебной правде?

Двойственность истины

Еще со средних веков существует учение о двух истинах. Хотя и не в первоначальном смысле, но эту теорию можно применить ко всему, что относится к врачебной правде и врачебной тайне. Данная проблема находится в поле зрения общества с древних времен. За последние десятилетия пересмотр ценностей в этой области привлекает все большее внимание.

На трактовку данного вопроса влияют «Международная декларация о правах человека» и вытекающие из нее документы о правах пациента. К сожалению, получаемые медиками рекомендации от Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каких этических принципов придерживаться, часто оторваны от реальной жизни, а во многом ей противоречат. В полной мере изложенное относится и к тому, как видятся различные стороны врачебной тайны, правды и, как стало модно сейчас говорить, врачебной конфиденциальности.

На медико-правовых проблемах всегда лежит печать времени. В связи с тем, что увеличилось число лиц, имеющих доступ к информации о больном (врачи различных специальностей, регистратор, статистик, многие вспомогательные кабинеты, Больничная касса и др.), проблема выходит за рамки только врачебной. Кроме того, возросшая образованность пациентов сопровождается их повышенным интересом к диагнозам, результатам исследований, прогнозам течения болезни.

Эти обстоятельства необходимо учитывать, ибо, на мой взгляд, медицинская тайна предполагает неразглашение определенных сведений не только окружающим, если соответствующая информация не находится в противоречии с интересами общества, но и самому больному, если это может нанести ему вред.

В период советской власти у одного из членов правительства Эстонии был на ранней стадии диагностирован рак легкого. Его поместили в больницу, где он подвергся серьезной операции. Прошло несколько месяцев. Как-то позвонил председатель Совета министров республики и поинтересовался, по поводу чего оперировали министра. И уточнил: предстоит очередное формирование правительства, и необходимо знать, сможет ли этот человек и дальше выполнять свои функции. Я ответил, что гарантирую дееспособность министра минимум на пять лет, а возможно и его полное выздоровление. Забегая вперед, скажу, что прогноз оказался правильным: человек проработал на своем посту еще 10 лет. Но тогда же я сказал премьер-министру, что диагноз - врачебная тайна, нарушить которую врач не вправе, кто бы его об этом ни просил. Замечу, что подобные ситуации - в частности, позволительно ли открывать сведения о состоянии здоровья пациента его руководителю - нигде и никак не регламентированы.

Если говорить о пациенте, то здесь подход к врачебной правде смыкается с медицинской тайной. Не вдаваясь в анализ различных публикаций с соответствующей статистикой о том, каков процент больных, желающих и не желающих знать правду (в Германии последних около 40%), на основе многолетних наблюдений я пришел к твердому убеждению: не может быть правды в ущерб надежде.

Врач, лечивший Зигмунда Фрейда, посчитал, что перед ним не только врач, ученый, психолог, но и мудрец: уж он-то к смерти относится философски. Пациенту было сообщено, что у него неизлечимая форма рака. Фрейд прошептал: «Кто дал вам право говорить мне об этом?»

Известной американской киноактрисе Шэрон Стоун сообщили, что у нее злокачественная лимформа, через три месяца выяснилось, что диагноз ошибочен. Затем, через несколько лет у нее диагностировали аневризму сосудов головного мозга. Готовили к операции. Диагноз вновь не подтвердился. Как она сообщила, это были самые страшные дни в ее жизни.

Англичане утверждают, что у каждого пациента априорно имеются собственно болезнь и страх. Последний должен быть в первую очередь устранен, особенно тогда, когда приходится решать, что и как говорить больному, о чем и как молчать. Молчание ведь тоже не бессловесно.

В связи с гласностью, процветающей демократией и отсутствием у всех понимания границ дозволенного встает вопрос, возможно ли сосуществование медицинской тайны и закрытых тем?

Думаю, что если идет речь об информации, касающейся медицины или здравоохранения в целом (статистические закономерности, научные открытия, ущерб, нанесенный здоровью групп населения, недостатки организации медицинской помощи и т.д.), никаких секретов быть не может.

Но допустимо ли это сегодня? Можно ли, например, делать тайну из состояния здравоохранения в целом? Ни в коем случае!

Во многих странах постсоветского пространства, в том числе в Эстонии, фактически, не существует профилактики важнейших неинфекционных болезней. Вот где начало начал! Существуют ли общепринятые критерии эффективности и качества медицинской помощи? Нет. Быть может, приведенные факты тоже не должны являться предметом врачебной правды? Но ведь цена в этой игре высока - здоровье и жизни многих людей.

Когда речь идет о конкретном человеке, свобода слова и гласность не только не исключают, но и подразумевают гарантию определенных прав личности.

Нарушение медицинской тайны, в зависимости от его характера и последствий, наказуемо в административном или уголовном порядке. Любой гражданин имеет полное право требовать сохранения в тайне сведений о своем здоровье или жизни, как выявленных, так и сообщенных им в поликлинику, больницу и т.п. Об этом следовало бы помнить не только врачам, но и каждому работающему в медицинском учреждении. Гласность со стороны средств массовой информации требует не только правдивости, точности, но и ответа на вопрос: помогают ли людям приводимые сведения, не могут ли они принести вред?

Чему научила меня врачебная жизнь

Большинство нормальных людей боится смерти и хочет жить. Надежда помогает бороться с болезнью. Самое быстрое средство прекратить жизнь - гильотина. Придумал ее врач Ж.Гийотен. В справочники с перечнем выдающихся людей, в том числе врачей, он не вошел. Но к несчастью, появились врачи, продолжающие дело Гийотена, как в замедленной киносъемке. Они отнимают у больных надежду, опираясь на оторванные от реалий декларации, которые непродуманно даруют больным права. Хочу подчеркнуть: любые документы ВОЗ носят не законодательный, а рекомендательный характер. Эти рекомендации - не священное писание. Даже к Библии приложен толстенный том, под названием «Симфония», комментирующий ее и позволяющий лучше понимать. Какую правду может знать больной, должен решать врач. Врачебная правда - только та, которая помогает в борьбе с болезнью, помогает жить. А если умереть, то не в муках. В книге «Здравоохранение. XXI век», изданной ВОЗ, есть глава «Достойная смерть». Там не говорится о превращении человеческой жизни перед ее концом в страдания, ведь пациенту, у которого болезнь неизбежно угрожает близкой смертью, сказать правду - значит убить его при отягощающих обстоятельствах.

Для этого предполагается, что у врача имеется не диплом ремесленника, а голова, способная мыслить, и душа, способная чувствовать.