"МЭ" Суббота" | 28.05.05 | Обратно

Замкнутый круг для пациента

Анна ЛИТВИНЮК

Иногда рядовое медицинское обследование неожиданно не только для пациента, но и врача может закончиться на операционномстоле. Подобная история произошла с отправившейся на рядовую процедуру в Ляэне-Таллиннскую центральную больницу (LTKH)Александрой Р., которая до сих пор не может поверить, что все нижеописанное произошло с ней на самом деле.

А началась эта история с пятидневного расстройства желудка, из-за которого пожилая женщина и обратилась за помощью к семейному врачу. Семейный направила пациентку на обследование к гастроэнтерологу, а гастроэнтеролог - на процедуры. Все, как в сказке про дедку, бабку и репку.

Процедура с дикой болью

Поначалу женщина попыталась подготовиться к процедурам дома самостоятельно. И в первый раз обследование толстой кишки, под названием колоскопия, ей сделали 15 июля 2004 года. Параллельно с этим доктора сделали ей и другие назначения - гастроскопию, а также рентген кишечника.

Гораздо позже из документов, направленных больницей в суд, пациентка узнала, что уже тогда у врачей возникло подозрение на злокачественную опухоль. Лечащего врач результат колоскопии не удовлетворил, и она предложила провести эту процедуру повторно, но уже в больнице, вкупе с обезболивающим уколом. 9 августа 2004 года пациентка легла в медучреждение на подготовку к очередной колоскопии. 10-го утром ей еще раз очистили желудок и, по словам нашей читательницы, примерно в 14.30 сделали обезболивающий укол (на это время стоит обратить внимание).

Потом пожилая пациентка, по ее словам, долго и с волнением ждала, когда же наконец ее позовут на процедуру. Ее пугало, что действие обезболивающего укола не может длиться вечно. По ее представлениям, лекарство могло действовать примерно в течение часа. На колоскопию ее не позвали ни в три часа дня, ни в половине четвертого.

- Примерно в 15.40 за мной пришла санитарка, - рассказала в редакции Александра Р. - Мы спустились с ней на второй этаж. В процедурном кабинете находилась медсестра, которая сказала, чтобы я приготовилась, врач скоро придет. Врача все не было. Сестра звонила ему. Около четырех часов в кабинет вошла доктор (причем, пришел не тот врач, который делал мне эту процедуру в прошлый раз - доктор Трийн Реммель, а другой - Ану Мяэлт), посмотрела медкарту, спросила, почему мне во второй раз делают одну и ту же процедуру. Ответила, что так захотел мой лечащий врач. Я заметила, что доктор была явно чем-то расстроена.

Прошло еще минут десять-пятнадцать. Началась колоскопия. Мне было больно, но я терпела, зная, что это болезненная процедура. Через три-четыре минуты я дико закричала от боли. Боль действительно была дикая, неописуемая. Я сразу обхватила руками живот и застонала на всю поликлинику. Одна моя знакомая, случайно находившаяся в это время там, слышала мои крики и видела, как меня повезли на рентген. Позже она сказала, что выглядела я так, что в гроб краше кладут.

По мнению Александры Р., доктор проталкивала в нее свой колоскоп, пока все не порвала. Когда проводившая процедуру специалистка пришла в себя, то позвала дежурного доктора. Женщину срочно повезли на тележке на рентген. В последний раз пациентка посмотрела на часы, которые находились у нее на руке, примерно в 17.20. Дело было в операционной, где женщина возмущалась тем, что не хочет никакой операции и вообще собиралась сегодня ехать в лес. На что анестезиолог ответил ей, что никакой операции и не будет. После этого Александра Р. уже не помнит ничего. Очнулась она уже в палате интенсивной терапии, где царил полумрак. Сидевшая рядом сестра сказала, что сейчас ночь, 1.30, и прооперированная быстро заснула. В больнице читательница пролежала до 19 августа.

В круге первом

После этого еще три месяца она не могла нормально ходить, спать, ее мучили боли, а также зуд. Боль и до сих пор не покидает Александру Р. Да и от своей основной проблемы - невозможности нормально сходить в туалет - женщина не избавилась. По ее словам, в этом смысле она чувствует себя гораздо хуже, чем до операции с колоскопией, и вообще не может понять, почему, если у докторов были подозрения на рак, ее не направили на обследование в онкологию.

Оперировавший пациентку доктор Вийклеп, по ее словам, позже сказал, что все закончилось хорошо, а могло быть гораздо хуже. Эти слова еще больше обеспокоили женщину, которая так и не смогла добиться от докторов полной правды о том, что же все-таки с ней произошло во время колоскопии, сколько длилась операция и что именно ей прооперировали. Пациентку только успокоили, что рака у нее нет. От семейного врача во время одного из более поздних визитов она случайно узнала, что у нее то ли в пищеводе, то ли в желудке установлена синтетическая трубка. Правда, потом доктор отказалась от своих слов. Не дают ей покоя и слова оперировавшего хирурга о том, что лучше ей теперь не есть ни жареного, ни жирного. Удивляет пациентку и то, что после всего случившегося и врачи, и больница не признают, что нанесли ей физический ущерб, не говоря уже о моральных страданиях.

- Во-первых, во время процедуры меня пронзила дикая, неожиданная боль, - размышляет по этому поводу Александра Р. - Во-вторых, сама незапланированная операция. А преследовавший меня после внутренний зуд, который я ощущала по всему кишечнику, там, где меня резали и зашивали? Приступы боли у меня в послеоперационный период начинались неожиданно. Я даже на автобусе, чтобы людей не пугать своими охами, не ездила. Да и в туалет нормально до сих пор сходить не могу. Кишечник ушит. Семейный врач сказала мне, что он стал меньше на 8 см.

После того, как Александра Р. подала на врачей заявление в суд, они стали объяснять все произошедшее особенностями ее организма, а именно наличием в ее толстом кишечнике дивертикул. По мнению истицы, такие пузырьки в толстой кишке были у нее с детства и никак не могли помешать проведению процедуры.

- Пока я не подавала в суд документы, - рассказывает Александра Р. - у семейного врача в карточке было описание сделанной мне операции на двух листах. Правда, он зачитывал его мне, почему-то прикрывая текст рукой. После обращения в суд оно вообще пропало, остались только выписки. Исчезла и моя старая карточка. Выписку из больницы, чтобы подать исковое заявление, мне пришлось получать нелегально.

С историей Александры Р. до сих пор происходят чудеса. Время проведения колоскопии и операции, называемое пациенткой и лечившими ее докторами, не совпадает, выписку из операционного журнала, где должно быть все зафиксировано, ей не дают. Да и заявление в суд женщине удалось подать только со второго раза. В первый раз его не приняли из-за неспособности истицы правильно его составить на эстонском языке. Пришлось обратиться за помощью к юристу. Подавала пострадавшая пациентка заявление и в Комиссию экспертизы качества врачебной помощи Департамента здравоохранения при Министерстве социальных дел. Эксперты признали, что врачи все сделали «технически правильно». Когда пострадавшая сказала в комиссии, что хочет потребовать проведения новой судебно-медицинской экспертизы через суд, ей ответили, что все равно суд обратится за помощью в комиссию. Круг замкнулся.

Первое заседание суда у Александры Р. должно было состояться 18 мая 2005 года. За два дня до заседания, после слов юриста, что у него нет никаких зацепок, чтобы выиграть это дело, пожилая женщина с перепугу забрала свое заявление обратно. Денег на то, чтобы оплачивать услуги не только своего помощника, но и выплачивать компенсацию противоположной стороне, у пенсионерки нет. За полгода она уже и так потратила свыше четырех тысяч на услуги адвоката.

На какие средства теперь ей восстанавливать свое здоровье, неясно. Денег на лечение в санатории и восстановительные процедуры у пострадавшей нет. Но все же больше всего Александру Р. обижает отношение врачей к ее проблемам.

- Я же не ребенок, чтобы от меня скрывали правду о моем здоровье, - говорит она.

Не выдержал материал

«Молодежка» тоже решила обратиться за разъяснениями по этому поводу в Комиссию экспертизы качества врачебной помощи. Ее эксперты имели возможность ознакомиться с объяснительными от врачей, оперировавшего хирурга, историей болезни и интересовались мнением независимого эксперта по хирургии. На основании полученных данных и было сформулировано заключение комиссии.

Мы попросили прокомментировать выводы комиссии, заседание которой состоялось 17 февраля 2005 года (протокол номер 54, вопрос номер шесть), заместителя председателя доктора Пеэтера Мардна.

- Что здесь комментировать? - ответил «МЭ» доктор Мардна. - В медицине работаю сорок лет. Знаю ситуацию наизусть. В этом случае обсуждать абсолютно нечего. Процедура - колоскопия - была выполнена технически грамотно. Операция сделана по правилам. Все закончилось очень благополучно. Других мнений тут быть не может. Возможно, у пациентки было воспаление. Гастроэнтеролог быстро диагностировал перфорацию кишечника. Врачи быстро устранили ее. Операция была проведена сразу, без осложнений, перитонита. Лучше и быть не могло. Точное описание операции имеется в операционном журнале. Мы не виноваты, что эта женщина имеет такую болезнь. У пациентки был материал, который не выдержал процедуру. Стенка кишечника оказалась тоньше, чем обычно. Наверное, во время процедуры произошел разрыв, так как в процессе колоскопии в кишечник попадает воздух. У пациентки есть право - обращаться дальше в европейский суд. Там она получит точно такой же ответ, как у нас.

В трети рассматриваемых комиссией случаев, по словам Пеэтера Мардна, ее члены выявляют допущенные врачами ошибки. В данном случае говорить о такой ошибке не приходится. Заместитель председателя комиссии оспорил также утверждение пациентки, что перед процедурой ей делали обезболивающий укол. Специалист утверждает, что перед колоскопией обезболивающего укола, как правило, не делают. То, что женщина провела после «простой» операции четыре с половиной дня в палате интенсивной терапии, по мнению нашего собеседника, зависело от состояния больной, от того, была ли у больницы возможность держать пациентку в отделении интенсива.

На просьбу прокомментировать наличие в составе комиссии экспертизы представителя Ляэне-Таллиннской центральной больницы Кайдо Коткаса Пеэтер Мардна ответил, что в заседании комиссии, как правило, не участвуют заинтересованные в определенном исходе дела врачи. Если говорить о Кайдо Коткасе, являющемся членом совета LTKH, Больничной кассы, депутатом, то он в заседании по поводу случая Александры Р. комиссии не участвовал. К слову, доктор Мардна сообщил «МЭ», что и представитель Общества защиты пациентов тоже является членом комиссии экспертизы. Так что, как говорится, «се ля ви» - куда ни ткни - везде клин.

Качество жизни не улучшилось

Ляэне-Таллиннская центральная больница в интервью с обоими врачами - и доктором Мяэлт, и доктором Вийклепом - «МЭ» отказала. Нам объяснили, что доктора не хотят говорить о случившемся с журналистами. Но LTKH прислала в газету официальный ответ, составленный при участии всех связанных со случаем Александры Р. врачей, членов правления и заведующей лечебной частью доктора Майке Парве:

«...Врач исходил из состояния здоровья пациентки и объективных показателей назначенного лечения, которое соотносится с основными медицинскими принципами. При назначении лечения существенную роль играют результаты обследований. Любое вмешательство в человеческий организм связано с известными рисками (обычный анализ крови тоже связан с риском, не говоря уже о более сложных обследованиях).

Существует твердое правило, что до любого обследования или процедуры пациенту разъясняют возможные последствия. Решение о проведении процедуры принимается только с согласия пациента.

Исследование «колоскопия» в нашей больнице проводят в кабинете эндоскопии. Его проводит врач, работающий в данное время и регистрирующий пациента. Вероятность перфорации толстой кишки во время колоскопии, по описаниям в медицинской литературе, составляет 0,1-0,8 процента от общего числа процедур. (От редакции: Допустимый медицинской статистикой процент осложнений при колоскопии, в случае обслуживаемых Ляэне-Таллиннской центральной больницей 1600 пациентов в год, может достигать 12, 8 случаев, то есть касаться жизней 12 человек.)

Пациентка Александра Р. была извещена своим лечащим врачом о процедуре и связанными с нею рисками. Тем более что вероятность осложнений во время процедуры у пациентки оказалась велика, поскольку у нее были обнаружены дивертикулы (в энциклопедическом словаре написано, что дивертикул - от лат . diverticulum - дорога в сторону) - мешковидное выпячивание стенки полого органа - пищевода, кишок, мочевого пузыря, - в котором задерживается содержимое полости, вызывая ряд расстройств.- Ред.). Сожалеем, но такой случай, несмотря на то, что в нашей больнице ежегодно проводится 1600 процедур «колоскопия», произошел у нас впервые.

Лечащий врач назначил Александре Р. это обследование для подтверждения или опровержения диагноза «опухоль». Поскольку в амбулаторных условиях толстая кишка была плохо подготовлена к обследованию, было высказано пожелание отправить пациентку на рентген кишечника. На основании этого исследования у радиолога сложилось мнение, что в области селезенки может быть опухоль. Но поскольку рентгеновское исследование не дает точных сведений о процессах, происходящих в ней, было принято решение провести колоскопию стационарно. Повторное исследование было назначено на 10 августа 2004 года, с 13.04 до 13.09 (время зафиксировано в кабинете в компьютере).

Перед повторной колоскопией уже было известно, что у пациентки в толстой кишке дивертикулы. Стенки такого кишечника легко уязвимы при попадании туда воздуха и при соприкосновении с кончиком колоскопа. Поэтому процедура проводилась с осторожностью. В ее процессе у врача возникло подозрение на перфорацию кишки. Колоскоп был немедленно удален. На место вызван дежурный хирург. Для подтверждения осложнения в больнице провели рентгенологическое обследование. Пациентку стали готовить к операции немедленно.

Судя по карте анестезии номер 1182, пациентку доставили в операционную в 14.20. Операция началась в 14.35, а закончилась в 15.30. В 15.35 пациент покинул операционную. В толстом кишечнике пациента была перфорационная рана размером 1,5 см, множество дивертикул, воспаление стенки кишечника. Поскольку кишечник был подготовлен к колоскопии хорошо, имелась возможность провести щадящую операцию. Перфорированная рана была зашита. Ущемление кишечника при такой операции возникнуть не может. Окончательный клинический диагноз пациента «дивертикулез толстой кишки с перфорацией», зафиксировано в истории болезни номер 44625.

По оценке оперировавшего хирурга, лечение пациента было адекватным и результативным. Нынешние послеоперационные жалобы пациента вызваны дивертикулезом. К сожалению, вероятно, жалобы останутся и впредь. Поскольку дивертикулез удалить из кишечника невозможно. Но страдания можно облегчить, скорректировав привычки питания. В очень редких случаях может возникнуть и воспаление дивертикулы.

Лечение в таком случае назначает врач. Оценку компетентности врача дает Комиссия экспертизы качества врачебной помощи. Решение этого института принимается во внимание при оценке работы доктора. При рассмотрении данного случая было выявлено, что врачи действовали адекватно, в части качества лечения ошибок не было. Перфорация толстой кишки во время колоскопии явилась осложнением во время процедуры, возникшим в силу совпадения ряда обстоятельств: в районе, где сигмавидная кишка переходит в прямую, множество дивертикул и явное воспаление стенки кишки.

Официальное мнение LTKH совпадает с оценкой экспертной комиссии. При лечении пациентки нарушений качества медуслуг врачи не допустили. Но в ходе внутреннего обсуждения еще раз пришли к заключению о важности и необходимости взаимопонимания и открытости при общении с пациентом. Сожалеем, что, несмотря на все современные медицинские средства, примененные для лечения вышеозначенного случая, пациент не почувствовал заметного улучшения качества жизни.

Перфорация ниоткуда

По мнению юриста Эстонского представительства, защищающего интересы пациентов (Eesti Patsientide Esindusühing - EPE), Эве Пильт, если речь идет об официально признанной перфорации, то ниоткда она взяться не могла. Существовала и зацепка, позволившая бы Александре Р. победить в суде. Дело в том, что, по утверждению истицы, перед колоскопией она не получила сведений о побочных эффектах и рисках, связанных с процедурой. Еще неизвестно, согласилась бы женщина на повторное обследование, если бы знала, чем это может закончиться. Если перед процедурой пациента не предупредили о последствиях, он не подписывал никаких документов, давая свое согласие на процедуру, шанс выиграть это дело в суде есть.

По словам юриста, врачи обязаны были рассказать пациентке все, что связано с этой процедурой. Если этого не было сделано, то это явная вина врачей. В четвертой части статьи 770 об ответственности учреждений сферы здравоохранения, оказывающих медуслуги, Закона о взаимообязательственном праве прямо связано, что пациента обязаны уведомить о возможных рисках и опасностях, связанных с медицинской процедурой. В статье 766 этого закона также говорится о праве пациента на информацию о процедуре и его согласие. Ведь даже рентген, если его делать часто, способен нанести ущерб здоровью человека.

Пациент должен давать свое согласие перед каждой процедурой. В Эстонии, по словам Эве Пильт, к сожалению, известны случаи, когда пациенту давали такую форму документа, что он согласен на все, что ему сделают в поликлинике или больнице, уже в регистратуре. Это, по мнению юриста, неправильная практика. Врач сначала должен известить пациента о самой процедуре и ее последствиях.

Тот же самый Закон о взаимообязательственном праве говорит о праве пациента на получение копий документов, касающихся состояния его здоровья (статья 769). За такими справками или выписками человек должен обращаться в медучреждение сам. Лечащие врачи должны сообщать пациенту все, что касается его здоровья: что с ним произошло во время операции, какое лечение было проведено, каков прогноз на будущее. Чтобы получить такие разъяснения в письменной форме, нужно написать заявление в медучреждение с просьбой об их выдаче. Доказать на суде, что операция или процедура были сделаны неправильно, пациенту гораздо сложнее.

- Как пациент может доказать, что врачи его неправильно прооперировали или сделали процедуру? - говорит Эве Пильт.- Это просто невозможно, так как это требует консультаций с хорошо информированным в этой области специалистом. Комиссия экспертизы качества врачебной помощи, оформлявшая свое заключение по поводу качества процедуры, сделанной Александре Р., вообще не учитывала, что врач не иформировал пациента о рисках, связанных с процедурой. Откуда пациентка могла заранее знать о них? Для человека, который пытается что-то доказать в таком случае через суд, это потраченные деньги, время и нервы. Кроме того, в состав этой экспертной комиссии входят в большинстве своем врачи, а не пациенты.

Кроме того, недавно пациентка, тоже обращавшаяся в EPE, получила из Департамента здравоохранения ответ за подписью генерального директора Юллара Кальюмяэ, где есть фраза, что решения, принимаемые комиссией экспертизы качества врачебной помощи, носят рекомендательный характер.

- Вы немножко поторопились, - сказала Эве Пильт, комментируя решение о снятии дела с рассмотрения Александры Р., - забрав свое заявление из суда. В бумагах, пришедших в суд из больницы, написано, что в процессе процедуры произошла перфорация - это означает, что была какая-то причина. Потому что перфорация не происходит сама по себе. Закон предоставляет пациенту возможность просить у суда помощи при отсутствии необходимых документов даже в таком случае, если у него на руках нет доказательств.

Представитель ЕРЕ подчеркнула, что в деле о защите пациента очень важно, чтобы нанятый человеком юрист хорошо знал, что делает. В Эстонии таких юристов, у которых имеется опыт удачного завершения таких дел, очень мало. Поэтому имеющему юридическое образование специалисту легче посоветовать истцу забрать заявление из суда или сказать, что ничего сделать невозможно.

Если бы первое заседание суда состоялось, на нем можно было бы потребовать дополнительные документы от больницы через суд. Закон не дает права истцу дважды обращаться с одной жалобой в суд, если он один раз уже забрал ее (Кодекс гражданского судопроизводства, статья 217).

Теперь же, когда больнице уже известно, что суд не примет заявление истицы во второй раз, руководство межучреждения скорее всего скажет, что никакого ущерба Александре Р. причинено не было и ничего не будет платить. Денег на такие расходы у больниц нет, как нет и специального вида страхования, и медучреждения не хотят платить пациенту ни одного сента, если у них имеется такая возможность.

Конечно, можно подать иск о компенсации не морального, а реального ущерба для здоровья, а также говорить о нарушении больницей статьи закона об информировании пациента. Правда, поскольку Александра Р. является пенсионеркой, то есть не работает, в таком случае трудно определить, каков размер нанесенного пациентке материального ущерба.

То, что пенсионерка плохо себя чувствует после произошедшего, не могла сама себя нормально обслуживать в течение трех месяцев, что ей пришлось просить о помощи других людей, к сожалению, в нашем обществе не измеряется ни в каком денежном эквиваленте. Когда человек из-за болезни отсутствует на работе, доказать причиненный материальный ущерб проще.

- Мы могли бы вам помочь, - сказал Эве Пильт, - но нас так мало, что мы представляем интересы пациентов в суде только, если исход судебного дела имеет большое значение для всего общества. Например, когда без согласия человека, имеющего опекуна, его напраляют в дом присмотра. Мы можем помочь человеку написать заявление о получении правовой помощи от государства. С 1 марта 2005 года вступил в силу Закон о праве на помощь государства. Эту помощь должны оказывать члены адвокатуры.

Юристы из EPE провели эксперимент, направив своего клиента в пару адвокатских бюро за такой поддержкой. Но в обоих конторах ему сказали, что не занимаются такими делами и посоветовали обращаться в суд. То есть новый закон, убедились юристы, не работает.

Есть и еще один нюанс. Господдержка предоставляется человеку лишь в случае, если суд признает дело истца важным. Если этого не произойдет, то на помощь государства рассчитывать не стоит. В большинстве стран ЕС существуют механизмы получения компенсаций перед судом, и пациенту нет смысла обращаться в суд самостоятельно. Другие органы следят за тем, был ли пациенту причинен ущерб, или нет. В случае, если врачебная ошибка доказана, пациенту выплачивают компенсацию. В Эстонии такого механизма нет.

Отдельного закона, защищающего интересы пациента в нашей стране пока нет. Наши с вами общие пациентские права прописаны только в Законе о взаимообязательственном праве и Законе о защите личных данных. Защитой пациентов у нас занимается только одно недоходное общество ЕРЕ, в 2004 году получившее из госбюджета только 500 000 крон на представление в суде интересов пациентов с расстройствами психики.

P.S. - Я согласна заплатить за новую независимую экспертизу, пускай меня режут, - по-прежнему не сдается пациентка Александра Р.