"МЭ" Суббота" | 06.01.07 | Обратно

Сердце как судьба

Фото Николая ШАРУБИНА

По итогам ежегодного голосования на профессиональном медицинском портале arst.ee звания «Врач года» был удостоен заведующий Ляэне-Таллиннской больницы Мереметса Илья ЛАПИДУС. С доктором Лапидусом беседует Илья НИКИФОРОВ.

- Кардиология в современном мире находится на самой передовой линии борьбы за жизни и здоровье пациентов. Илья Моисеевич, почему у вас, кардиологов, так много работы?

- Действительно, у кардиологов очень много работы, потому что сердечно-сосудистые болезни очень распространены. В т.н. цивилизованных странах основной причиной смерти являются сердечно-сосудистые заболевания. В Африке, напротив, основная причина смерти - инфекционные заболевания, СПИД.

- А в чем же причина? Это что, связано с возросшей продолжительностью жизни? Побочный результат развития цивилизации? Или, может быть, природа человека такова?

- Это смешанная проблема. Ясно, что большое значение имеет генетика каждого человека и нации в целом. В Японии, например, ишемическая болезнь сердца встречается редко и не является основной причиной смерти. Известен также в кардиологии и так называемый «французский», или средиземноморский феномен. Жители Средиземноморья, в т.ч. и французы, едят много, в т.ч. жирную пищу, однако ишемической болезнью болеют относительно редко, и средняя продолжительность жизни высока. Объясняются эти явления тем, что японцы едят мало мяса, но много рыбы и овощей, а жители Средиземноморья употребляют в пищу очень много овощей, фруктов, маслин, растительных масел, а также натурального виноградного вина. Часто ли вам доводилось видеть полного японца или француза?

- Да уж, «Ален Делон не пьет одеколон...»

- Боюсь, что наши люди, даже если и будут пить натуральное вино, все равно будут болеть.

- Так японцы с французами уродились такими, или они живут так?

- И то, и другое. Они ведь давным-давно так живут. Из поколения в поколение. В конце концов это закрепляется генетически.

- А как быть нам, северным людям?

- Чем севернее, тем ишемическая болезнь, и вообще болезни сердца, больше представлены у населения.

- Если уж от судьбы не уйдешь, то какую же роль играет врач в наших широтах?

- Я вижу роль врача двояко: если уж болезнь есть, то ее нужно хорошо лечить. Если болезни нет, то хороший доктор должен научить человека, как жить, чтобы избежать развития болезни, или уж отодвинуть ее появление на наиболее отдаленный период, чтобы человек не болел и как можно дольше жил полноценной жизнью.

Квалифицированный врач должен увидеть у пациента факторы риска приобрести болезнь сердца и по возможности избавить его от этих факторов. Таких факторов риска довольно много, и наука разделяет их на модифицируемые и немодифицируемые. К последним относятся наследственность, пол и возраст. То, что мы с вами изменить не можем.

- Кроме пола...

- Пол в последнее время можно изменить, но генетика от такой перемены пола не меняется. Подавляющее число факторов риска - модифицируемые, то есть то, что мы можем изменить: это избыточный вес, высокий холестерин, курение, малоподвижный образ жизни, гипертоническая болезнь. Риск заболеть ишемической болезнью сердца на 85-90 процентов определяется именно этими, модифицируемыми факторами риска.

- Получается, что врач, с одной стороны, занят человеческим телом, а с другой - он воспитатель...

- Привычки формируются с детства. То, что человек любит есть, - это диетическая привычка, идущая из семьи, то, что человек привык кушать дома у своей мамы. Изменить человеческие привычки - и хорошие и плохие - очень сложно. Курение, например, это тоже привычка. Если мне в моей практике удалось вернуть двоих-троих очень тучных мужчин к нормальной форме, так это - максимум. А если посмотреть на сердечных больных, то очень многие из них страдают избыточным весом. Избавить их от укоренившихся привычек очень и очень сложно, и ты должен быть готов к тому, что, когда ты начинаешь эту тему поднимать, то успеха добьешься в лучшем случае через год, полтора, два. Особенно трудно с мужчинами. Женщины гораздо более податливы, послушны, склонны лучше выполнять врачебные предписания. Мужчины же непослушны по своей натуре.

- Хороший врач, помимо того, что он в прямом смысле мастер своего дела, еще и должен иметь подобающие черты характера - спокойствие, невозмутимость, доброжелательность...

- Это так. Хороший врач должен иметь два качества. Первое - он должен быть хорошо образован и продолжать учиться всю жизнь. Ведь знания обновляются с немыслимой скоростью. Появляются новая аппаратура, новые возможности. В результате выявляются новые болезни, о которых мы раньше знать не знали. Сейчас в кардиологии появилось целое направление, позволяющее отображать на экране компьютеров сердечно-сосудистую систему и буквально видеть работу сердца, наблюдать, как сокращается сердечная мышца, работают клапаны, где нормальное кровоснабжение, где ненормальное кровоснабжение, - эхокардиографы, магнитные томографы, компьютерные томографы.

Когда я учился, этого ничего не было - слушали стетоскопом, делали кардиограмму - и все. Еще на рентген посылали.

Второе качество - врач должен быть хорошим психологом. Он должен суметь подчинить себе пациента и заставить выполнять свои назначения. Заставить очень сложно. Часто это не удается. Порой на это уходит год. Доктор должен иметь достаточно времени и влияния на пациента, чтобы заставить делать то, что нужно. На мой взгляд, самый верный способ - это объяснить ему подробно, почему нужно принимать данные лекарства, почему нужно соблюдать диету, почему он должен много двигаться. Почему, почему, почему!!!

Мы иногда склонны преуменьшать умственные способности наших пациентов. Подавляющее большинство из них - это нормальные современные люди, которые все отлично знают, понимают, пользуются Интернетом, читают книги. Естественно, они не осведомлены о тонкостях медицины. Наша задача - уважать личность пациента и досконально объяснить ему, почему он должен делать так, а не иначе. Я убедился в том, что когда человек понимает, почему он это делает, почему я назначаю ему, например, пять лекарств сразу - он готов это выполнять. И я считаю, что в этом и есть основная составляющая успеха.

Врач должен добиваться успеха. Пусть не всегда это удается, потому что есть и неизлечимые болезни, и ничего ты с этим поделать не можешь. Но в целом современная медицина позволяет решить большинство проблем.

- Современная медицина стала гораздо более оснащенной, приборов гораздо больше, чем во времена легендарных земских врачей, которые, вооруженные лишь стетоскопом, послушав и пощупав пульс, могли поставить диагноз. Приборов стало много. Как это изменило роль врача?

- На самом деле появление современных приборов привело к тому, что качество диагностики неизмеримо улучшилось, а значит, улучшилось и качество лечения. Современные приборы позволяют круглосуточно наблюдать за всеми основными жизненными функциями человека. Вовремя подключаться, если что-то происходит. Например, удалось добиться тройного сокращения смертности от инфаркта миокарда. Это - бесспорно.

Оборотная сторона этой проблемы связана с отчуждением врача от пациента. Я сам себя ловлю на том, что, иногда придя в палату к пациенту, глянув на монитор, я вижу все нужные мне параметры и уже все о больном знаю. И иду делать назначения больному, забыв его послушать трубкой, забыв с ним пообщаться, т.е. я получил от приборов всю информацию и ушел. И это очень плохо - отчуждение врача и пациента. Появилась аппаратура, и нам как бы не так важно стало общаться с пациентом. Если раньше 95 процентов информации о пациенте мы получали от него самого, то сейчас хорошо, если процентов 20. Да и то она больше исторического плана: чем болел, когда болел...

Известно, что в больших больницах, где много больных, где поток, где у врача меньше времени на общение с пациентом, там пациенты меньше довольны качеством медицинской помощи. Это проблема! Если вы проведете социологический опрос и спросите больных, какой врач плохой, а какой хороший, то хорошим окажется тот врач, который долго общается с пациентом, поглаживает его по ручке, жалеет. И это больному приятно. Больной человек - дилетант в медицине - не может адекватно оценивать качество теоретической подготовки врача. Если попросить оценить качество подготовки доктора одновременно и пациентов, и коллег-врачей, то оценки будут совершенно разными. Пациенты будут оценивать с эмоциональной точки зрения - «внимательный» ли это врач. Врачи будут оценивать с совсем других позиций- хороший ли он профессионал.

- А бывает так, что оценки совпадают?

- Я думаю, что да. Глубоко убежден, что ни один врач не хочет быть плохим врачом. Это априорно заложено в профессии. Но все дело в том, что доктора поставлены в сложные условия: нас мало, а вас... много. Это - такая объективная реальность, которую признают на всех уровнях. Кроме того техническая оснащенность врачей очень разная.

Почему очереди? Нас мало. Нас не хватает. Деньги в Больничной кассе сейчас есть. Нам предлагают дополнительные договоры на оказание дополнительных услуг. Но я, например, не могу выполнить дополнительный объем договорных работ. Некому работать. Нас мало. Мы приходим на работу в отделение и все время буквально бегаем, у нас спина мокрая. У меня нет в течение недели полчаса, чтобы собрать персонал и провести с ним какое-нибудь совещание. Всех сразу собрать вместе просто нет возможности. Мы сами проводим исследования, сами ведем больных в стационаре, в палате интенсивной терапии, принимаем в поликлинике и т.д. Вечером приходишь домой и начинаешь обзванивать коллег, чтобы обсудить рабочие же вопросы.

- Своим детям или внукам вы пожелали бы стать врачами?

- Мой старший сын - врач. И я не мыслю себя вне медицины. Я ведь вырос в семье врачей. В доме всегда говорили о медицине. Я, кстати, учился в школе с медицинским уклоном. В те времена были школы «с уклонами». В бывшей 6-й таллиннской школе был класс с медицинским уклоном. Нас было 10 человек в группе, специализирующейся на медицине. Все, в конце концов, выбрали медицину своей профессией. Будучи школьниками, практику мы проходили при военном госпитале. Нас учили очень серьезно. Мы учились медицине три года. А после 9-го класса нас уже брали ассистировать на операции.

Я считаю, что мне в жизни очень повезло. Да и не было другой возможности, кроме как стать врачом, судьба была предопределена. И я отношу себя к счастливым людям, потому что в медицине я себя чувствую как рыба в воде и отношу себя к тем людям, у которых хобби и профессия совпадают.

- В последнее время в прессе часто пишут, что современная медицина идет к обеспечению бессмертия человека: стволовые клетки, регенерация органов, пересадка органов, восстановительная хирургия и т.д...

- Не дай Бог, если человек станет бессмертным. Это ужасно. Процесс умирания - такой же процесс, как и процесс жизни, то есть естественный, биологический процесс. Так устроена природа, человек когда-то рождается, когда-то умирает. Успехи современной медицины направлены не на то, чтобы сделать человека бессмертным. Представьте себе, что Земля заполонится 300-летними старцами...

Успехи медицины направлены на то, чтобы все годы, которые человеку Богом отпущены, были прожиты качественно и с как можно более лучшим состоянием здоровья. Чтобы человек не был лежачим больным, чтобы не потреблял годами большие количества лекарств. Если человек умирает в 50 лет, это плохо, а если человек умирает в 90 лет, то это нормально.

Жизнь должна быть достаточно долгой и достаточно полноценной. Это и есть та задача, которую должны решить врач и пациент. Лечебный процесс никогда не бывает односторонним процессом. Лечение - сотрудничество пациента и врача. Если врач не в состоянии склонить пациента к сотрудничеству, он плохой врач. Но пациент должен хорошо понимать, что без сотрудничества с врачом не может быть успеха. Пациент должен хорошо знать свои права и обязанности, т. е. его задача - очень хорошо выполнять те назначения, которые врач делает. Он не должен никаких рацпредложений вносить в процесс лечения. К сожалению, люди очень часто это делают, услышав советы от знакомых или малознакомых людей. В то же время пациент имеет право быть до мелочей осведомленным, чем он болеет, почему ему делают те или другие исследования, почему его лечат именно так, а не иначе. Пациент имеет право на альтернативное мнение, консультироваться с другими врачами по собственному усмотрению.

А врач не должен сердиться на пациента, но должен добиться, чтобы пациент доверился врачу, сдался, капитулировал в хорошем смысле слова. Мой опыт говорит, что в этой ситуации успех, как правило, приходит.

- Вы говорите, что медицинские знания обновляются стремительно. Какую же роль играет в таком случае накопленный опыт?

- Опыт в медицине неоценим. У меня был такой случай. Пришел к нам молодой доктор, окончивший резидентуру. А все молодые доктора, они умны, все знают, владеют всей аппаратурой. Они меня могут кой-чему поучить, потому что свежее что-то читали, чего я еще не читывал. Но опыта у них нет. Вот такой молодой доктор приходит в палату: видит на мониторе у пациента артериальное давление 60/40. Что будем делать?! Я прихожу и вижу - человек лежит розовый, спокойный. Говорю - перемерьте давление вручную, может быть, монитор ошибся. Перемерили - все в норме. Это то, что приносит с собой техника, когда еще не накоплен опыт. Опыт особенно важен в критических ситуациях. Надо признать, что чем лучше оснащена медицина современной аппаратурой, тем меньшее значение имеет опыт врача.

- Выдающийся литовский кардиохирург академик Сервидис как-то в беседе со мной сказал, что с развитием современной кардиологии для кардиохирургии остается все меньше места.

- Это абсолютная правда. Это касается не только кардиохирургии. Никто сейчас практически не оперирует язву желудка. Эта хирургия почти ушла. Она не умерла совсем, она осталась для экстремальных ситуаций. Сейчас уже абсолютное меньшинство кардиологических больных с ишемией сердца идут на операцию. Но никогда в медицине не будет так, что та или иная область хирургии исчезнет совсем. Потому что останутся больные, которым с помощью современных инвазивных и неинвазивных технологий не удастся лечить их заболевание. Но доля оперативного вмешательства будет резко снижаться. Это победа современных технологий. Чем большее количество болезней мы можем лечить без применения ножа и наркоза, тем лучше.