Власть и медицина

Мы живем в ситуации, когда связь между деструкцией медицины и деструкцией власти оказалась почти осязаемой. Разговор на эту и другие "этико-медицинские" темы с политическим обозревателем "МЭ" Михаилом ПЕТРОВЫМ начинает известный в Эстонии врач-дерматолог Сергей МАЛЬЦЕВ.

- В последние годы отношения врача и пациента стали более коммерциализированными, но язык не поворачивается назвать их дружественными. Пациенты разделились. Представители старого - советского - типа по-прежнему стараются строить свои отношения с лечащим врачом, исходя из этической основы, но врача этическая основа интересует меньше, чем экономическая. Если раньше врач первым делом смотрел язык пациента, то теперь его больше интересует содержимое кошелька, чем ротовой полости. Когда-то этическую основу этих отношений поддерживало государство через клятву Гиппократа, клятву советского врача, наконец, через статью в уголовном кодексе, каравшую за неоказание помощи. Сегодня между врачом и пациентом стоит только больничная касса. Представители нового типа пациентов готовы платить за свое здоровье любые деньги, но при этом все же больше рассчитывают на милосердие со стороны врача. Получается парадокс: милосердие, сполна оплаченное деньгами. Это точка зрения обывателя. Отличается ли она от точки зрения практикующего врача?

- О клятве Гиппократа мы поговорим в следующий раз, поскольку она заслуживает отдельного разговора. Клятва советского врача не действует, а новой клятвы никто из старых врачей не давал. Новые эстонские врачи приносят клятву хором, но такой способ не влечет за собой ощутимых юридических последствий. Так что, в отношениях пациента и врача сегодня действительно доминирует коммерческая основа, подкрепленная лишь общегражданским законодательством. Но нет законов ни о защите пациента, ни о защите самого врача. Медицинская профессия внутри экономического либерализма, явно вдохновленного Адамом Смитом, определяется одновременно и как открытая - "свободная", - и как закрытая. В предпринимательстве, понимаемом в самом широком смысле этого слова, можно выделить несколько категорий предметов. Некоторые имеют такую природу, что потребитель сам может судить об их качестве и полезности. Ценность и полезность других предметов (услуг) не зависит от их оценки личным или общественным сознанием. Врач имеет дело не просто с материальным объектом - пациентом - и манипулирует его состоянием, но с человеческой индивидуальностью. А на этом уровне все ошибки становятся роковыми.

- С этим утверждением можно согласиться, если распространить его и на врача, и на пациента одновременно. За этим стоит серьезная проблема - можно ли проконтролировать качество работы врача? Любые оценки со стороны пациента носят субъективный характер: доктор симпатичный - полегчало, несимпатичный - состояние ухудшилось. Зачастую врачебная ошибка обнаруживается только в результате вскрытия, но пациенту уже все равно.

- Как можно проконтролировать врача? А очень просто: государство присваивает себе от имени общества право контролировать, но не результаты врачебной деятельности, в которой оно не компетентно, а самого врача. Власть контролирует его профессиональный уровень и врачебные навыки, моральные ценности, которыми руководствуется врач, и обставляет эту процедуру определенными условиями, например, если нельзя проконтролировать уровень профессиональных знаний, то можно осуществлять контроль за знанием государственного языка, или необходимо подтверждать врачебный диплом, полученный в другом государстве, и т.п. Власть сохраняет за собой право время от времени проверять "истинную ценность и качество" оказываемых врачом услуг.

- Советские законы в большей степени контролировали врача, чем его пациента, потому что сам пациент проходил по другому ведомству, осуществлявшему тотальный контроль за его существованием. Будучи составной частью властного механизма, медицина лишь выполняла порученную ей часть контроля: поголовные прививки, диспансеризация, флюорография. В этих пределах медицина была полностью подконтрольна государству: младенцу - прививки, а старик даже у гробовой черты не должен улизнуть от флюорографии.

- В каком-то смысле медицина - это часть технологии власти. Власть нового времени ищет свою легитимность в обеспечении эффективного функционирования социального тела, если позволите выразится так старомодно. Причем имеется в виду все многообразие жизненных функций социума. Если раньше право на смерть - на лишение жизни подданного защищало жизнь самого суверена, то теперь оно стало оборотной стороной права социального тела на защиту, поддержку и развитие своей жизни. Никогда войны не были такими кровавыми, как с начала XIX века. Никогда прежде никакие режимы не устраивали подобных истреблений собственных народов. Это право государства на смерть выступает теперь как дополнение власти, которая осуществляет положительное управление жизнью в целом: распоряжается ею, регулирует ее. Убить, чтобы выжить, - этот принцип становится основополагающим в отношениях между государствами. При этом речь идет о жизни уже не в юридическом смысле этого слова, а в биологическом: власть располагается на уровне жизни биологического вида, расы, популяции. Оборотная сторона этого процесса - мечта правительств нового времени осуществлять геноцид чужих популяций ради сохранения своей.

- Именно это мы сейчас наблюдаем в Сербии. Там страны НАТО и, в частности Америка, осуществляют геноцид, защищая западный образ жизни, демократические ценности американской цивилизации. Есть основания предполагать, что победа над "режимом Милошевича" нужна в том числе и для того, чтобы усилить контроль над собственными популяциями. Мы строим т.н. правовое государство, в котором, казалось бы, все равны перед законом. Но если жизнь общества регулируется писаными законами, а не системой моральных запретов, то в нем неизбежно действует принцип "разрешено все, что не запрещено законом". Если это так, то с одной стороны действуют нечеловеческие законы кармы, регулирующие вся и все, а с другой стороны - общество развращается либеральной вседозволенностью. Вседозволенность, возведенная в ранг демократической ценности, пышно именуется "свободой". Государство воспитывает членов общества, которые не всегда способны вместить обе идеи - карму и вседозволенность. Тем более что объем "вседозволенности" с каждым новым законом неуклонно сокращается.

- Мы вернулись к началу разговора. Поскольку власть взяла на себя функцию управления жизнью, то уже не абстрактный гуманизм, а внутренняя логика власти затрудняет применение смертной казни. Смертная казнь представляет собой одновременно и предел, и внутреннее противоречие самой власти. Поскольку власть вынуждена признавать, что она не способна сделать данное человеческое существо управляемым, то право лишить подданного жизни заменяется администрированием его тела и расчетливым управлением его жизнью. Власть над живым требует выработки новых методов и приемов власти, которые разрабатываются в самых разных общественных институтах: в семье, в школе, в армии, в полиции, в медицинских учреждениях и т.д. Таким образом, современные технологии власти охватывают все, что касается физического тела человека: противозачаточные приемы, контроль за рождаемостью, половую жизнь, приемы кормления и ухода за младенцами, здоровье взрослых особей, поведение в семье и в обществе и пр. Все это привело к усилению роли нормы в управлении жизнью, что несколько упрощает сам процесс администрирования. Власть более не разграничивает законопослушных подданных и преступников, а только распределяет их относительно нормы. Власть принуждает человека, находящегося под ее неусыпным контролем, все время сопоставлять себя с нормой и оценивать себя по степении соответствия с нормой, а не с законом, перед которым все равны. Движения против такого типа власти осуществляются под лозунгами "право на жизнь", "право на тело", "право на здоровье", "право на счастье", "право на удовлетворение своих потребностей". Борьба с властью идет за право на нормальное существование, которое, как это ни парадоксально, должна обеспечивать сама власть.

- Начало дискуссии положено. Мы приглашаем читателей принять в ней участие и объявляем тему следующего разговора: почему пациенты не любят врачей.