НЕСТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

Любовь ТОРШИНА.

ПЛАНОВАЯ БОЛЕЗНЬ

В полисе записано, то фирма в случае необходимости может отправить своего клиента для лечения в другой город. Это потом ей скажут: да, отправляют, но лишь в случае, когда человек находится почти в безнадежном состоянии.

Наталья решила проконсультироваться: оплатит ли страховая компания проезд до Петербурга, где когда-то получила лечение и где знают ее аллергическое состояние. Представитель фирмы ответил, что посоветуются с врачом и тогда будут решать. Однако Наталье стало совсем плохо. Из страховой компании позвонили в клинику, чтобы там ее приняли. Врач дала рекомендации. Остановили кровотечение, сделали обезболивающее. Врач пояснила: если понадобится плановая операция, пациент платит сам; если же нужна экстренная помощь, то - страховая компания. Как я поняла, Наталью обидели методы посреднической фирмы, которая буквально проверяла каждый ее шаг.

- 10-го мне звонят и спрашивают: сходила ли я к врачу и что сказали? Объясняю: диагноз под вопросом. Звонят снова: страховая компания вам ничего оплачивать не будет. У меня к ним резонный вопрос:- А я вас о чем-то просила?

- Разговаривали с врачом: вам потребуется плановая операция. Мы связались с вашей страховой компанией: они ничего не будут оплачивать. Поезжайте домой и там лечитесь.Операцию все же сделали, обошлась в 1100 крон за полдня. Наталья оплатила сама, не собираясь никому предъявлять счет. Через три дня снова начались боли. Пошла в клинику, куда обращалась семь лет назад, когда приезжала в очередной отпуск.

Врач ставит диагноз - острое осложнение - и дает направление в больницу на Рави. Принимает дежурный врач. Осматривает, берет анализы. Оставляют в больнице до утра, когда придет палатный врач. Первый вопрос, который задают: будете оплачивать лечение? Искушенная Наталья сознательно полиса не показывает. Знает: по полису зачастую больных не берут. Но есть положение: если экстренный случай, обслужиают больного бесплатно.

Спрашивает: разве мой случай не экстренный?

- Нет.

- А почему врач вчера об этом не сказал? Выходит, безо всякого основания оставляют на ночь, а утром требуют плату.

СТРАХОВКА ИЛИ МЕДИЦИНСКИЙ ОТЧЕТ

Есть и этический момент. Доктор Т., которого она безмерно уважает, заключила, что у нее экстренный случай, "я им так и скажу". А потом "им", страховой компании, она же заявляет, что у Натальи хроническое заболевание. Но у нее на руках документ, где тот же доктор Т. письменно подтверждает, что у пациентки острое заболевание. Точно так поступает и врач другой клиники.

Так что должен думать пациент? Врач у него за спиной вступает в какие-то непонятные отношения со страховой фирмой? Во имя чего? Просит фирму дать письменное обоснование отказа оплачивать медицинские услуги. - "Нет проблем", - отвечает директор. И дает: ваш случай не подходит под страховой.

- Начинают выводить причинно-следственные связи. Выясняют, когда и куда я обращалась за помощью в прошлом году. Но разве это имеет значение? Тогда же у меня тоже была страховка.

Меня в ответе Наталье Ш. резануло предложение предоставить "перечень медицинских учреждений, в которых вы наблюдались, и имена врачей, которых вы посещали в 1999-2000 гг.". Представляете? Вместо того, чтобы отдыхать или работать (если в командировке) надо готовить медицинский отчет. Да каждый ли помнит адреса и фамилии врачей?

- Визиты в медучреждения обошлись мне почти в две тысячи крон. Признаю: случай спорный - хроническое это заболевание, или я узнала о нем только в Таллине? Они требуют подтверждения, что я этим не болела раньше. Диагноз выставлен только здесь. Пусть откажут, но в корректной форме, без выведения причинно-следственной связи.

ОТВЕТЧИК

- Скажите, неужели много случаев, когда люди едут в другую страну с тайной мыслью полечиться?

- Бывают разные случаи. Самые серьезные - это, когда есть сговор пациента с врачом. Зафиксированных в этом году было два. В одном случае против врача даже было возбуждено уголовное дело. Во втором случае закончилось увольнением.

- Но как практически это возожно, если страховая фирма оплачивает счет, а не наличными?

- В частных медицинских клиниках. Их услуги также оплачиваются, если это записано в договоре. Тогда врач выписывает счета, будто бы за лечение, а деньги - пополам. Такие случаи не часты, но это уже преступление. Наиболее часто распространены случаи со стоматологической помощью. Обычно страховка покрывает только экстренную помощь при острой зубной боли. Был случай, когда лечение пациента покрыла 100-долларовая страховка, а он хотел продолжать - так ему понравился врач. Естественно, он мог это сделать, но уже за свой счет.

- А у вас часто бывают конфликтные ситуации?

- Обычно отказов оплачивать очень мало. Но больше всего как раз по стоматологии. Недавно западная компания отказала оплачивать маленькую операцию, посчитав ее косметической.

- У вас есть такое понятие как - нестраховой случай?

- Есть. Это случай, который либо признается страховым, либо не признается. Первые пять лет мы обслуживали только западных клиентов. Они обычно более грамотны, лучше знают законы, свои права и обязанности. Тщательно изучают договор, его условия. Наши же люди длинных бумаг читать не любят. И только потом, когда грянет гром, начинаются выяснения.

- Раньше выезжающий за границу обязан был представить справку о состоянии своего здоровья...

- Министерство иностранных дел Эстонии на страничке Интернета дает ряд советов уезжающим за границу. Прежде всего советует ознакомиться с брошюрой, выпушенной тем же МИДом. Основные рекомендации: перед выездом полезно обратиться к врачу, чтобы узнать, какие могут вознинуть проблемы со здоровьем. Если имеются хронические заболевания, то лучше взять выписку из истории болезни. За границей что-то случится - незнакомому врачу будет легче сориентироваться и оказать помощь. Надо обязательно прочесть - что покрывает страховка и какие случаи не являются страховыми.

- Настало время перейти к поводу моего визита к вам. Скажите, где грань между дозволенной проверкой - хронически болен человек или у него острый приступ - и вмешательством в личную жизнь?

- Если по медицинской части, то мы обращаемся к врачу, специалисту. Многое зависит от страховой компании, а они все разные. На Прибалтику работает около 20 страховых компаний. Есть очень солидные - реагируют оперативно, отказов в оплате почти нет. Российские компании начали работать всего три года назад. И, конечно, с ними много сложностей. Не исключаю, что наши медучреждения опасаются неоплаты своих счетов российскими страховыми компаниями. Нет надежности. С другой стороны, и российские клиенты отличаются от западных агрессивностью. Еще ни в чем не отказали, а они уже раздражаются.

- Так все же о нашем случае. Почему не оплачивается медицинская помощь Наталье Ш.?

- В принципе я не имею право рассказывать о таких случаях кому бы то ни было. Но я вижу, что она сама дала вам свои документы, стало быть разрешила. Сразу после ее звонка в воскресенье вечером я договорился с врачом, чтобы ее приняли. Потом мы связались со страховой компанией, которая отказалась оплачивать ей проезд и лечение в Санкт-Петербурге. Ответ: "На настоящий момент невозможно квалифицировать данный случай как страховой, так как он не можт подпадать под исключение страхового покрытия. Я об этом сразу сообщил больной. Действительно, посоветовали ехать домой и лечиться, если человек уже прибыл с этим заболеванием. Оплачивается только острое хроническое воспаление, опасное для жизни или здоровья человека.

Второй раз она обратилась в частную клинику и принесла нам чек, на котором не написан ни диагноз, ни прочего. Я связался с врачом. У нас отосланы в страховую фирму документы. До сих пор этот вопрос не решен. У женщины же эти проблемы не первый год, врачи нам рассказали, что с таким заболевание она обращалась еще в прошлом году и то же 9 августа. Страховая компания платить не хочет, запросила от нас более точную информацию. Подозревать нас в чем-то нет резона: моя фирма ни в каком случае не получит ни копейки. Сами же не можем платить, если страховая фирма не подтверждает покрытие медицинских расходов. Иначе страховой надзор с их взыщет.

ТРИ СОБАКИ, НЕ СЧИТАЯ ХОЗЯЕВ

- Во-первых, обязательно знакомиться с условиями страхования - какие расходы будут оплачиваться и какие - нет. Внимательно изучить услуги, которые не покрываются страховкой и желательно перед тем сходить к врачу. Лучше здесь потратить время и пять крон.

Еще хотел бы дать такой полезный совет. Думаю, к вашим читателей часто приезжают родственники из России, стран СНГ. Приглашающий берет на себя и материальную ответственность. Недавно мне позвонили. Приехала в гости мама, а у нее рак в последней стадии. Ей ответили, что страховкой лечение такой болезни не покрывается. Это четко написано в условиях. Встает вопрос: кто будет оплачивать, так как лечение онкобольных очень дорогое? К сожалению, больница имеет право потребовать израсходованные деньги через суд с того, кто пригласил. Обо всем этом надо знать заблаговременно.

...Мы еще долго говорим о специфике работы фирмы. Александр Георгиевич рассказал, что они обслуживают не только медицинское страхование, но и техническое, а также многие другие случаи.

Вспомнил такую любопытную ситуацию.

В этом году в Таллин приехали двое пожилых людей на автомобиле с тремя очень большими собаками - каждая не менее 70-80 килограммов. И вот беда. Сначала упал и разбился хозяин, попал в больницу. Женщина осталась с тремя собаками. Потом пьяный лихач наехал на нее - машина разбита, женщина в больнице. Эстонская компания обратилась в фирму за помощью, которая сразу гарантировала оплату лечения. Организовали отправку больного на родину специальным самолетом в сопровождении врачей. Потом фирма доставила машину в ремонтную мастерскую. Затем нужно было отправить женщину с тремя собаками во Францию.

И тут столкнулись с самыми большими трудностями. Оказалось, что самолет на Хельсинки таких больших собак не берет - максимум можно семь колограммов. Отправили всех паромом в Финляндию, а оттуда решили самолетом во Францию. Но опять незадача: в самолет один пассажир может взять только две собаки. Пришлось вызвать ветеринара. Тогда на двоих уже приходилось три собаки. Сделали им уколы, чтобы не было стрессов в полете.

И все это надо было организовать, так как пока нет такого учреждения, которое всем бы этим занималось в комплексе.

Я удивилась разноплановости функций и нагрузке - фирма работает круглосуточно, а в штате всего пять человек. Правда, в этом случае была отдельно страховка хозяев, собак, автомобиля. И все это абсолютно страховые случаи.

Еще Александр Бахверк рассказал, как они выдавали деньги человеку без документов, но были уверены, что страховщики заплатят. По его словам, западные фирмы - партнеры надежные.