ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ТРАГЕДИЯ

Беседовала
Любовь ТОРШИНА.

- Когда прочел эту статью, то увидел два аспекта: личная трагедия доктора Вескимяэ - я с ним отлично знаком. И вторая трагедия - самого онкологического центра. Трагедия онкоцентра началась очень давно, с того времени, когда скончался первый его главный врач доктор Гаврилов - в 1999 году. Он был волевым человеком, знал, чего хочет, слыл очень хорошим организатором. После него ни одного сильного главврача в онкоцентре вообще не было.

- Какими, по-вашему, качествами должен обладать главный врач? В свое время мы на страницах газеты вели долгую дискуссию на тему: главный врач или хозяйственник. Должен ли главврач заниматься только лечебными вопросами или административными тоже? Что такое - хороший главный врач?

- Главный врач прежде всего должен быть человеком, у которого есть видение перспективы и место его лечебного учреждения в общей системе здравоохранения. Это самое важное. Второе: он должен быть справедливым в отношении всех коллег, которые работают в больнице. Если же главный врач слабый или несправедливый, он начинает организовывать себе группы поддержки против других врачей. Это и началось в онкоцентре с того времени, когда не стало человека с видением перспективы развития этого учреждения. Начали преобладать личные интересы каждого врача и борьба за то, кто может больше влиять на главврача и добиваться от него всяких льгот.

- Каждый руководитель обязательно превносит субъективные моменты, и я не представляю главврача, у которого такой большой коллектив и такое ответственное медицинское учреждение, и чтобы он был, как вы сказали, справедливым. Это прекрасно, но это утопия.

- Нет, не утопия. Несмотря на то, что доктор Гаврилов давно умер, о нем говорят, как о великолепном руководителе. Почему? Потому, что он был справедлив. Я его хорошо знал. Он не давал личным интересам врачей подняться над интересами учреждения. Если узнавал, что кто-то из медперсонала приходил жаловаться к врачу, звал его к себе, объяснял ситуацию и спрашивал, почему он не говорит об этом публично. Потом приглашал другую сторону и не обнародовал ситуацию, если в том не было нужды. Поэтому до сих пор вспоминают то время как время справедливое.

- Это такая редкость!

- Да, это редкость. Теперь о докторе Вескимяэ, о котором идет речь в вашей статье. Он никогда не был урологом, и в онкоцентре никогда не было урологического отделения. И это личная трагедия человека. Но он в возрасте 46 лет решил пересесть с одного коня на другого и упал между ними. Раньше он работал на Сааремаа, потом заведовал вторым хирургическим отделением, которое занималось опухолями молочной железы и гинекологией. И как спецалист маммолог, который занимается раком молочной железы, он много оперировал. Но к урологии не имеет никакого отношения.

Почему в онкоцентре вот уже четыре года нет нормальной урологии? В 1990 году, когда я вернулся из Всесоюзного онкологического центра, у нас была идея создать урологическое отделение, подобное тому, какое было в Москве. Тогдашний главврач доктор Лойт выделил операционное помещение в старой части онкоцентра, где можно было бы открыть урологическое отделение на двадцать коек. Но, к сожалению, административно это место находилось в подчинении лучевой терапии, и заведующему отделением вместе с доктором Валвере удалось эти койки ликвидировать: сняли операционные лампы - и все только из-за того, чтобы это помещение не ушло из ведения лучевой терапии.

- Но почему?

- Не хотели, чтобы кровати, которые пустовали, передали хирургическому отделению. Они держались за свое.

- Внутриведомственные интересы разрушили вашу идею?

- Да. А главврач не сумел настоять на своем, потому что у него не было своей позиции и он искал поддержку. Так бывает всегда, когда в доме нет твердой руки. Может, поэтому сейчас он и плавает на корабле. Тогда это отделение ликвидировали и урологам дали только восемь коек во втором хирургическом отделении, где оперировали опухоли молочной железы и гинекологических больных. Это было абсурдным уже потому, что большинство урологических больных - мужчины, фактически оказавшиеся в женском окружении.

В это время я вернулся с учебы в США, и поскольку никакой перспективы для меня как уролога в онкоцентре не было, я ушел в больницу "Магдалеена".

- Судя по всему, вы - человек деятельный. Но, увидев абсурд в онкологическом центре, где изначально была заложена идея лечения многопрофильных онкобольных, вы предпочли ретироваться, нежели хотя бы обратиться в Министерство здравоохранения?

- Не было никакого смысла, потому что все происходило внутри учреждения, хотя отказ от урологического отделения был в ущерб больным. Кстати, ваша статья - это в первый раз, когда из стен онкоцентра такие вещи вышли наружу. После учебы в Америке я отчетливо увидел, в чем проблема врачей, работающих в онкоцентре: они с самого начала очень узкоспециализированы. Если, например, в США для того, чтобы работать онкохирургом, надо пройти резидентуру, знать и сосудистую хирургию, и нейрохирургию, и гинекологию, и урологию, то у нас специализация очень уж узка.

- В свое время было столько дискуссий на тему: что результативнее - узкая специализация или широкий профиль.

- Узкая специализация должна быть после того, когда хирург имеет широкие знания по всем видам хирургии. Так во всем мире. Да, я ушел из онкоцентра, поняв, что бороться бесполезно. Тогда же ушел в Пярну другой уролог онкоцентра - доктор Тульмин. Он хотел того же: работать хирургом в урологическом отделении. И опять возвращаюсь к вашей статье. Когда ушел доктор Тульмин, надо было взять на его место нового уролога. Но в то время тот же самый главврач доктор Валвере назначил врача-маммолога, который занимается опухолями молочной железы, выполнять функции уролога. Кроме того взял еще одного необученного врача, который не проходил даже специализации по урологии, - он сейчас тоже ушел. Даже трудно представить, что мы живем в ХХ веке, если возможно врача-маммолога назначить врачом-урологом.

- Почему же так происходит?

- Потому что в онкоцентре привыкли не пускать к себе других врачей, чтобы сохранить места для своих.

- Но ведь врач может работать в любом другом медицинском учреждении.

- Нет. Ни один врач из онкоцентра не может работать в другом медучреждении.

- Но вы же работаете.

- Я получил в Америке, в Израиле специализацию не только по опухолям. Я лечу мочекаменную болезнь, делаю самые большие раковые операции по урологии. Дроблю камни. Мы делаем почти всю шеренгу урологии, кроме детской - это лечат в детской больнице. Я уже в 1994 году видел, что если буду заниматься только опухолями в урологии, то все равно придется расширять специализацию. Я стал членом Европейского общества урологии и Всемирной ассоциации эндоскопической урологии.

В прошлом году мы поставили в Эстонии первый искусственный сфинктер - это собирательная мышца для мочевого пузыря - больному, который сам заплатил 36 тысяч крон. Когда общество урологов подняло шум по поводу того, что урологические операции в онкоцентре не всегда делаются на высоком уровне, тогда доктору Валвере ничего не оставалось другого, как заключить договор на проведение таких операций в Центральной больнице.

- Когда я готовила статью "Разрушение, или Больница без больных", то беседовала с двумя бывшими министрами здравоохранения, знающими онкологию, и оба сказали, что это было странное решение: разрушить свою структуру, чтобы дать работу другой больнице.

- Договор с центральной больницей стал возможен потому, что в Эстонии нет закона, который обязывал бы главврача взять на должность уролога только уролога. И потому он может делать, что хочет. В Эстонии и во всех других постсоветских государствах не было экзаменов по специальности. Если человек хочет водить машину, он должен сдать экзамен. Если желает быть водителем грузовика, обязан сдать специальный экзамен. А если один хирург пожелает делать операции по другой специальности, его не обязывают сдавать экзамена.

В вашей статье тоже есть такой момент: когда маммологу сказали, что он не может заниматься урологией, он ответил, что станет заниматься пластической хирургией. Но ведь она тоже отличается от маммологии. Невозможно, чтобы я, часовщик, вдруг стал работать кузнецом. Или плотником. Нигде это невозможно. А в нашей медицине до сих пор возможно.

- Дайте, пожалуйста, точное определение маммологии.

- Маммология - это наука, которая занимается патологическими процессами молочной железы. Это доброкачественные опухоли, воспаления и злокачественные опухоли - прежде всего рак молочной железы. Это очень узкая специализация хирургии.

- Так почему онкоцентр все же заключил договор с Центральной больницей?

- Здесь две причины. В Центральной больнице тоже ведь нет ни одного хирурга, который был бы подготовлен для лечения опухолей мочеполовой системы. В то же время в больнице "Магдалеена", в Мустамяэской больнице есть два врача, которые получили хорошую специализацию, но им почему-то не предложили работу. А выбирали тех, кто такой подготовки не получил.

- А можно было во имя дела, во имя больных, во имя престижа медицинской науки в республике, пригласить специалистов-урологов из разных больниц города и создать в онкоцентре урологическое отделение из специалистов-профессионалов?

- У них мало операционных. Но когда я узнал, что они заключили договор с Центральной больницей, то предложил доктору Валвере, потом профессору Рятсепу сделать онкоурологическое отделение в больнице "Магдалеена". Они отказались.

- Но логично, по-моему, было бы создать такое отделение в онкологическом центре, раз он и был задуман как специализированное лечебное учреждение.

- Я уже сказал, что в онкоцентре мало операционных помещений. Когда-то доктор Лойт начинал строительство операционных блоков, в которых очень нуждается онкоцентр. Но денег не нашли, и все так и осталось. И второе: если в прежние времена министр издал приказ всех онкобольных направлять в онкологический центр, то нынче все медицинские учреждения являются конкурентами, и никто никуда никого не направляет.

- Какие принципиальные вещи вы говорите!

- Вся государственная система разложилась. В Таллинне сегодня существуют три разных вида больниц: государственные - как онкоцентр, Мустамяэская больница, Кивимяэ; городские больницы - как Центральная, "Магдалеена", Пелгулиннаская; и частные больницы, например, в Нымме. Самое странное, чего я не понимаю, так это почему в государственной системе государственные и городские больницы должны между собой конкурировать? Если они конкурируют с частными больницами или частные между собой - это нормально, так везде. Но почему ставят друг другу подножку другие больницы, не понимаю. Они борются за каждого больного. А что это означает? Больной - это деньги Больничной кассы, это заработки и все прочее.

И поскольку уже на государственном уровне нет ясности, сколько в здравоохранении должно быть того или другого, то каждый должен выкарабкиваться как может. Больницы между собой ссорятся, специалисты между собой ссорятся. И вот на этом фоне уже бывший (несколько дней назад доктора Валвере не избрали) заключает договор с Центральной больницей об оперировании у них своих онкологических больных. Это вызвало много шума среди врачей, и поэтому его не переизбрали.

- Наверное, не только поэтому. Эстонское урологическое общество обратилось в Больничную кассу с заявлением финансировать оперирование онкобольных, направляемых только в Центральную больницу. Как вы к этому относитесь?

- После этого урологическое общество, в которое я тоже вхожу, раскололось. Потому что на основе этого договора врачи Центральной больницы направили письма во все больничные кассы и уездным врачам, что только они вправе оперировать онкоурологических больных, чтобы все деньги направили в их центр и Тартуский университет. Это вызвало справедливое возмущение других врачей-урологов.

- Может, это возможно потому, что у нас нет соответствующих нормативных актов?

- Именно. И даже нет циркуляров министра.

- И все же. Неужели за все время нового режима не было закона о здравоохранении?

- Есть закон о здравоохранении, который теоретически регулирует основные принципы, например, взаимоотношения больниц с больничными кассами. Должен заметить, очень поверхностно. Иные акты регламентируются циркулярами министра. А это во многом зависило оттого, какой главврач смог приблизиться к министру и сделать предложения, выгодные ему. К тому же при Министерстве социальных дел есть советники по специальности - 33 или 36, которые получают зарплату от разных больниц. Это значит, что когда они "советуют", то, естественно, представляют интересы своего работодателя.

- Но как можно было создать такой институт советников, если изначально было видно, что основа его порочна?

- Это действительно порочно. Дело в том, что министерство называется социальных дел, и медицина относится туда же. Основные расходы идут на социальный сектор, а медицина построена без изучения рынка. Многие бывшие соцстраны, строившие медицинские учреждения на случай войны, болеют той же болезнью.

- Вернемся к теме. Что, по-вашему, сегодня надо сделать, чтобы совсем не развалился онкологический центр - единственный в Эстонии, задуманный как специализированное медицинское учреждение?

- Чтобы спасти онкоцентр, за который я тоже болею, надо очень волевое управление. Во-первых, необходимо привнести новую идею. В онкологическом центре в Хийу, наверное, самый высокий среди таллиннских медучреждений возраст врачей, медсестер. Персонал не менялся многие годы. С одной стороны, это сплоченный коллектив, с другой - у него вряд ли много новых идей. Например, в урологии уже девять лет используют эндоскопические операции, а в нашем онкоцентре никто этим методом не владеет, хотя соответствующую аппаратуру закупили. Если там собрать специалистов, соответствующих мировым стандартам, то можно было бы создать современный онкологический центр. Если же все пойдет так, как идет, то постепенно он будет разрушаться. На первом месте должны стоять интересы больных. В противном случае люди будут искать возможности консультироваться на более высоком уровне в другом месте. Я думаю, новый главврач доктор Оро с этим справится.

- Вы знаете статистику: как в Эстонии растет число онкологических заболеваний?

- Не менее шести тысяч каждый год новых заболеваний. Пять тысяч давно перешли. Мы до сих пор не можем сравнивать себя с Европой относительно результатов лечения. Это можно уточнить в Эстонском раковом регистре. Мы намного отстаем. Положение можно спасти только тем, если онкоцентр будет инвестировать в образование врачей, найдет себе самых лучших специалистов, найдет возможность практиковать их в западных клиниках. Взять радиологию. Где в Эстонии обучают облучать без риска для здоровья? Таких специалистов вообще нет смысла готовить в Эстонии. Их надо обучать в европейских центрах - например, в Норвегии, Швеции, Германии. Думаю, что Евросоюз охотно даст на это деньги.

- Надо только очень хотеть. Пока же до этого никому нет дела. Откуда такая безответственность?

- От отсутствия контроля качества. Никто не проверяет качество лечения, операций. Недавно я с радостью узнал, что будет отдел внутреннего контроля министерства. Что касается урологии - я в курсе, что происходит в восточноевропейских странах, - то единственная страна, которая уже провела реформу, - это Словения. У них урологи сдали экзамен. Кто не сдаст, теряет место работы, независимо от возраста.

Например, я сегодня звонил коллегам, предлагая сдавать европейские экзамены и получить европейскую квалификацию. Все равно ведь это когда-то надо делать. Европейское общество урологов послало всем своим членам приглашение принять участие в этих экзаменах. Ни один из наших не согласился.

- Зачем, если никто не требует? Очень редко, когда человек сам хочет взвалить на себя обузу. Это в известном смысле профессиональный фанатизм.

- Нет, это не фанатизм. Это страховка. Сейчас мне сорок лет, а может, в сорок пять будет труднее учиться. Зачем ждать, пока тебя поставят перед выбором? К тому же в рамках Европейского союза будет свободный рынок рабочих мест, и можно будет свободно конкурировать на замещение вакансии врача в Щвейцарии, Германии. И если сегодня эстонского врача не устраивают пять или десять тысяч крон, он мог бы, имея европейскую квалификацию, поехать в Германию на 15 тысяч немецких марок. А если через десять лет врач в Эстонии будет получать тридцать тысяч крон, то, может, итальянец приедет к нам на заработки или финн, оставшийся без работы. Я уверен, что в недалекой перспективе так и будет.

- Вы обмолвились, будто в министерстве собираются создать отдел внутриведомственного контроля. Но ведь медики в Эстонии столь корпоративны, что и представить трудно, насколько беспристрастен будет контроль.

- Это очень умный вопрос. Конечно, медики тесно связаны, потому что умеют заниматься только медициной. Конечно, мы очень корпоративны, и потому, вы правы, будет допущено много пристрастий, симпатий и антипатий. Для того, чтобы этого избежать, надо воспользоваться достигнутым. Есть хороший израильский опыт "Об организации медицинской системы". Мы примерно в такой же ситуации, как Израиль. К ним приезжают врачи из разных стран: из Узбекистана, Эстонии, Франции, Ирана, может быть, из Йемена, из США. У них разный уровень подготовки. Одни оканчивали Тартуский университет, другие - Казанский медицинский институт, кто-то военно-медицинскую академию и т. д.

Но израильтяне поступили мудро. Были 1951-1952 годы. Перехитрить евреев невозможно. Они сразу решили, что самим не справиться и пригласили на помощь англичан, которые ввели у них свою медицинскую систему и экзаменовали первых врачей. Затем из них и образовали комиссию, которая стала сама принимать экзамены по той же схеме. И теперь аттестованный врач с такими же критериями подходит к пришедшему сдавать экзамен: где учился, сколько практиковался, какие делал операции, в каких отделениях, где проходил переподготовку, и прочее. На основе индивидуального анализа комиссия через месяц выносит вердикт: к примеру, вам не хватает практики по детской урологии, неврологической урологии или эндоскопии. И дает рекомендации: надо попрактиковаться три месяца там, шесть месяцев там, прочесть такую-то литературу, и тогда через полтора года приходите на экзамен. Если вы сдаете экзамен, то можете свободно практиковать урологию на всей территории Израиля и будете защищены всеми израильскими законами как врач-хирург-уролог. Он может открыть свою клинику или же работать в государственной системе. Или специализироваться по узкому профилю, как в онкоцентре. Специализироваться на раковых опухолях, камнях в почках...

После этого не надо стоять за спиной такого специалиста и контролировать качество его работы. Потому что государственная комиссия контролировать качество труда этого специалиста не в состоянии.

Если принимаются законы и проводятся экзамены, тогда появляются критерии, по которым надо работать, и больные могут быть уверены, что тот специалист, у которого на двери написано: "уролог", "маммолог", "кардиолог", - соответствует этому.

А пока больные друг у друга спрашивают: "Вы не знаете хорошего хирурга?" Всякие конфликты в больницах, поликлиниках происходят оттого, что нет критериев качества медицинского труда.

- Спасибо, что откликнулись на публикацию! Спасибо за познавательную информацию!

Фото Александра ПРИСТАЛОВА.