На эту животрепещущую тему пишет как Postimees, так и Eesti Paevaleht. То, что людивсе меньше доверяют системе здравоохранения Эстонии, показывают и результатыпоследних опросов общественного мнения. Неужели за последние несколько месяцевкачество лечения и его доступность настолько изменились в худшую сторону? От чего жезависит доверие человека к системе здравоохранения?
Еще несколько лет назад жители Эстонии были гораздо более довольны медицинской помощью, чем даже жители развитых стран. Свыше 80% эстонцев относились к медицинской помощи положительно. Для сравнения - в США и в странах Западной Европы систему здравоохранения одобряла лишь 1/3, в лучшем случае половина опрошенных. Исключение составляла Канада - там системой здравоохранения были довольны 50-80%. Кстати, во второй половине 90-х годов одна партия в Канаде в канун выборов попыталась было выйти с предложением реформировать систему канадского здравоохранения, но отказалась от него, изучив результаты опроса общественного мнения. Канадцы не сочли нужным производить какие-то перемены. За последние десять лет жизнь в Эстонии изменилась до неузнаваемости. Мы уже успели забыть о продаже продуктов и товаров по талонам, о том, что без знакомства нельзя было починить автомобиль, а без длинной очереди под дождем - попасть в ресторан. Изменилось и качество обслуживания.
Но как можно изменить качество лечения? На что обращать внимание - на улыбки и доброжелательность медперсонала или на результаты лечения? Первое, конечно, тоже важно, но с точки зрения врача важнее все же сущность лечения. А люди ждут от врачей и лечения, и хорошего обслуживания. Они хотят попасть в кабинет врача в точно назначенное время, а не сидеть часами за дверью. Они хотят, чтобы с ними обращались любезно, как в кафе. Они хотят, чтобы палата в больнице была чистой и современной, как номер в отеле. Но они также хотят, чтобы диагноз им ставили с помощью той же аппаратуры, которая используется в развитых странах Европы, куда мы так стремимся. И решения, которые принимает врач, должны быть такие же современные. Руководитель клиники при Тартуском университете Яанус Пикани считает, что культура медицины в Эстонии - как в части обслуживания, так и в части лечения - приближается к лучшим западным стандартам, хотя происходит это и не так быстро. Это долгий и трудный путь. То, что знают и видят пациенты, - всего лишь вершина айсберга. Переустройство системы было начато в Эстонии еще до восстановления независимости. Была произведена радикальная реформа медицинского страхования и продолжена подготовка к проекту «Здравоохранение Эстонии 1992-1994». Проект этот с переменным успехом был осуществлен в 1995-2000 годах. Во всех странах, переживающих переходный период, положение в здравоохранении начало выправляться во второй половине 90-х. Свою роль в этом сыграло то, что улучшение здоровья и профилактика заболеваний стали каждодневными понятиями. Система семейных врачей действует обнадеживающе почти везде, кроме Таллинна. Все перемены вызывают определенную сумятицу и раздражение - как у врачей, так и у пациентов. В Таллинне проживает треть населения страны, поэтому именно в этом может заключаться причина, почему мы столько читаем и слышим о проблемах в здравоохранении. «Империя зла» - СССР - готовилась к войне, для чего необходимо было построить достаточное количество больниц, чтобы принять возможные «потери в человеческой силе». Для этого в 1970-80-х годах вне крупных городов было построено много больниц. В тех местах жило мало людей, а сегодня проживает и того меньше. Но современная медицина - это технологическая промышленность. Чтобы оказать больному качественную помощь, необходима очень дорогая и мощная аппаратура. Кроме того, от врачей требуется большой опыт, который можно приобрести лишь на практике.
Замкнутый круг: мало людей, мало больных, меньше опыта. В итоге - плохие результаты лечения. Яанус Пикани считает, что из этого замкнутого круга поможет выйти проект «Здравоохранение Эстонии 2015». Проект предусматривает упорядочение системы помощи специалистов и сети больниц, а также быстрое завершение реформы семейных врачей. Но самое важное - выработка схемы финансирования системы по уходу за больными и ее претворение в жизнь. Без этого реформа больниц немыслима. Первый этап проекта «Здравоохранение Эстонии» получил от Всемирного банка оценку «отлично». Вышеизложенное - мнение Яануса Пикани.
Андрес Лехтметс, президент Союза врачей Эстонии, придерживается несколько другого мнения. Он считает, что система здравоохранения должна вызывать доверие у людей и создавать у них уверенность в том, что в критической ситуации медицинская помощь будет им оказана, причем по возможности самая лучшая. По сравнению с экономически развитыми странами мы можем тратить на лечение пациента в 7-10 раз меньше. И, как считает Андрес Лехтметс, покрыть это только повышением эффективности не удастся. Но и в более бедном государстве можно предложить врачебную помощь, основанную на интересах пациента. Просто для этого нужно ясно информировать общество о том, что не все медицинские услуги можно оказать на средства медицинского страхования. Вместо этого, пишет Лехтметс, создаются все более сложные модели устройства и финансирования здравоохранения, чтобы скрыть эту бедность, забывая о том, что дополнительных средств это здравоохранению не принесет. Надежды медицинского страхования на то, что деньги потекут вместе с пациентами и обеспечат им качественное обслуживание, к сожалению, не оправдались. Мы действительно создали независимую и довольно дорогую модель финансирования здравоохранения. В то же время ответственность за своевременную и полную помощь пациенту разделена между Больничной кассой и медицинским учреждением. Люди могут выбирать себе семейного врача, но выбор специалистов определяет договор медицинского учреждения с Больничной кассой соответствующего района. И это - в небольшом государстве, где большая часть работающих жителей трудится в центрах, а живет в другом месте. Больницам трудно планировать обслуживание - ведь люди заболевают, несмотря на систему регионального деления финансов. На местах же перераспределение денег осуществить невозможно.
У больницы нет меры ответственности, на основе которой она должна оказывать необходимую помощь, - ее должен заменить договор с Больничной кассой. Но предусмотреть в договоре все чрезвычайные ситуации и нюансы оперативных случаев очень трудно. Андрес Лехтметс спрашивает: «Если больничная реформа будет реализована и останутся лишь 13 больниц, предлагающих помощь специалистов, то что мешает вместо модели медицинского страхования вернуться к значительно более дешевому прямому финансированию? Неужели медицинское страхование - самая лучшая для нас модель системы здравоохранения?» Число тех, кто платит социальный налог, уже меньше числа тех, кто застрахован, но налог не платит, а демографическая ситуация в будущем лишь углубит эту тенденцию. Общественность упорно пытаются приучить к мысли, что очереди к врачу неизбежны. Отчасти это правда. К сожалению, в медицине бывают случаи, когда промедление несет с собой превращение заболевания в хроническое, и в целом на решение этой проблемы тогда уходит гораздо больше средств и работы, не говоря уж о страданиях пациента. Чтобы избавиться от очередей на прием к врачу, нужна как можно более гибкая система планирования услуг и финансирования, считает Лехтметс.
За последние десять лет у нас в стране не было проведено анализа заболеваний населения. Резкий рост наркомании - хороший пример того, как мы пытаемся потушить пожар, когда он уже бушует. В нашей системе здравоохранения, пишет Андрес Лехтметс, есть несколько этических моментов. Во-первых - это вопрос лечения незастрахованных людей. По закону им гарантирована только неотложная помощь. Во что в целом обойдется государству то, что части людей не оказывается медицинская помощь? Ведь незастрахованный человек получит медицинскую помощь только в случае, если его заболевание угрожает жизни или если оно привело к его инвалидности. Не является ли это одной из причин, почему ВИЧ и туберкулез становятся все большей проблемой? Второй этический вопрос - проблема выбора. Почему врач должен играть роль менеджера и финансового руководителя, принимая решение, кого заставить ждать из-за нехватки денег, а кого вообще оставить без помощи? Такой выбор унизителен как для врача, так и для пациента. В случае нехватки средств на лечение под удар первым попадает именно лечащий врач, а Больничная касса и политики пытаются дистанцироваться. Число незастрахованных людей (оно различно в разных регионах) подало идею о создании так называемых больниц для бедных.
Андрес Лехтметс видит в этом две проблемы. Первая: неужели здравоохранение должно следовать расслоению общества? Второй вопрос прагматичный. Ведь создание больниц для бедных, в сущности, означает создание второй системы здравоохранения, которая вряд ли окажется более дешевой, - ее же все равно стали бы создавать на деньги налогоплательщиков. В сущности, считает Андрес Лехтметс, вся наша медицина - медицина для бедных, если судить о финансах, выделяемых на здравоохранение. И в этом он не видит ничего постыдного - скорее, это признание труда тех, кто работает в этой системе. Ведь дешевизна медицинской помощи достигается за счет низких зарплат медперсонала.
Итак, кризис доверия требует решения. Какого? Прежде всего, информированность и желание предотвратить недоразумения, сопутствующие реформе. Чтобы предотвратить панику, нужны знания. Во-вторых, нужен диалог с обществом. Нужна платформа, основанная на согласии разных сторон, - тогда можно будет планировать долговременные изменения; проблемы системы здравоохранения и финансирования не должны остаться на уровне политических решений одного дня.
