В ближайшем будущем нас ждет дефицит врачей. Сокращение числа студентов на медицинском факультете в Тартуском университете, отказ многих его выпускников от профессии врача по экономическим соображениям, отъезд их в другие страны, отстранение от работы выпускников 1960-1970-х годов грозят нам уже в конце нынешнего десятилетия снижением качества и доступности медицинской помощи.
По числу врачей мы отстаем от Европы
В ходе реорганизации больничной сети не было учтено условие профессиональной преемственности: из-за нехватки средств в больницы с уважаемыми и квалифицированными коллегами, дорабатывающими на медицинском поприще последние годы, невозможно взять на работу врачей, которым еще предстоит наработать свой опыт. Складывается ситуация, когда обучающийся или заканчивающий обучение врач не находит себе применения и вынужден искать заработок за пределами Эстонии или же вообще вне медицинской сферы.
Нам необходимо наконец прийти к единому мнению о нужной численности врачей на ближайшие годы, прекратив невежественные разговоры об их переизбытке в Эстонии. Уже сегодня по количеству врачей на тысячу жителей мы уступаем многим странам Европы (в Эстонии 3,0 на 1000; в ФРГ 3,4; Швеции 3,1; во Франции 2,9;). И это при том, что общее направление в Европе взято на увеличение числа врачей.
Нагрузка и подготовка
Постоянное увеличение рабочей нагрузки на врачей не решает проблемы. Сокращение сроков лечения в больнице требует пересмотра нагрузки на врачей, с сокращением сроков лечения дневная рабочая нагрузка врача значительно возрастает. На одного врача приходится 10-12 больных, а надо бы шесть-семь.
В подготовке врачей-резидентов должна быть четкая система. Готовить специалистов широкого профиля целесообразно в Эстонии, узких специалистов — частично за рубежом, чтобы они могли набраться нужного опыта. Чтобы решить вопрос о резидентуре широкого профиля, необходимо утвердить штат базовых больниц, в котором помимо заведующего отделением и старших ординаторов предусмотреть места для резидента первого года, резидента второго года и резидента третьего года подготовки. Для такого планирования нужны стабильность во всей сети здравоохранения и понимание, что после нас должна остаться не пустыня, а сеть врачебной помощи, характерной для культурного государства.
Все перемены в здравоохранении связаны с деньгами
Количество денег, которое общество согласно выделить на здравоохранение, определяет, насколько качественной и доступной будет медицинская помощь. Врачи обязаны информировать тех, кто принимает решения, и общество в целом о своих возможностях и вероятной стоимости помощи. В последние четыре года средства, выделяемые Больничной кассой на врачебную помощь, были практически заморожены: при том, что бюджет Больничной кассы вырос примерно на 900 миллионов, сумма, выделяемая на врачебную помощь, увеличилась примерно на 30 миллионов крон. Количество болезней и потребности в лечении при этом не сократились. Научная медицина шагнула далеко вперед, соответственно возросла потребность в современной и качественной медицинской помощи. Финансирование же государственной медицинской помощи и других сфер, связанных со зравоохранением (государственные программы), заметно не увеличилось.
Измененный Закон о медицинском страховании лишил государство и местные самоуправления обязательств перед здравоохранением на 300 миллионов крон (расходы по коммунальным услугам, ремонту), перенеся эту нагрузку на Больничную кассу. С 2001 года не оплачивается Больничной кассой готовность больниц к оказанию врачебных услуг в любой нужный момент. Но нужда в такой поддержке есть, поскольку важнейшая статья расходов системы здравоохранения есть расходы на обеспечение ее готовности. Можно говорить, что средствами Больничной кассы должна быть обеспечена вся лечебная деятельность и расходы на готовность Больничная касса может включить в прейскурант конкретных услуг. Сделать можно, но согласится ли с этим общество, имея в виду опасения — не скажется ли рост оплаты руководства больниц на количестве получающих помощь в сторону уменьшения.
Ресурсы Больничной кассы ограниченны, и только ее средствами не обеспечишь врачебную помощь, которая удовлетворяла бы всех. Если мы хотим иметь качественную и доступную врачебную помощь, то должны найти для этого не 3,1 миллиарда крон, а не менее 4,5-5 миллиардов. Одну часть дополнительных средств можно найти, несколько изменив государственные приоритеты, а другую — приняв политически непопулярные решения, могущие повлиять на исход выборов у некоторых партий.
Возможные варианты увеличения средств
1. Государственное финансирование расходов на готовность государственной сети к оказанию медицинских услуг можно увеличить на 300-400 миллионов крон, интегрировав концепцию медицинской помощи НАТО с гражданской сетью, то есть часть расходов покрыть из средств Министерства обороны.
2. Реорганизовать финансирование амбулаторной врачебной помощи, введя плату или за визит, или за год (например, за визит 100-120 крон, а годовая плата 500-600 крон). Это может дать еще 400-450 миллионов крон. Традицию прежних времен, когда известные группы людей получали помощь в особых услових и бесплатно, нам надо забыть. Любая помощь всегда чего-то стоит. Если государство решило часть граждан освободить от платы за помощь, то оно должно указать источник, из которого эти расходы компенсируются. Вечный двигатель еще не изобретен, и попытки доказать, что он действует в нашей медицине, обречены на провал.
3. В ближайшее время имеет смысл подумать о введении налога по медицинскому страхованию и на пенсии. Разумеется, не в объеме 13, а 3-5 процентов. Мера на первый взгляд крайне непопулярная, но в отдаленной перспективе части пенсионеров она обеспечит удовлетворительную медицинскую помощь. Учитывая долю пенсионеров в потреблении лечебных услуг и ее постоянный рост, такой шаг будет неизбежен. На него из девятимиллиардного пенсионного фонда потребовалось бы 450 миллионов крон (при 5-процентном налоге) или 270 миллионов (при 3-процентном).
4. Упрощение системы финансирования здравоохранения Больничной кассой путем заключения 4-5-летних договоров. Вместе с завершением реорганизации сети лечебных учреждений и принятием долгосрочных планов развития (с указанием источников финансироваания) это дало бы дополнительно 200-250 миллионов крон.
Таковы в теории возможности получить для здравоохранения дополнительные полтора миллиарда крон. Они позволили бы не только улучшить финансирование сферы, но и заметно повысить зарплаты людей, работающих в ней.
Мы должны понять, что хронически недофинансируемая врачебная помощь не будет соответствовать европейским стандартам. Это приведет к тому, что наши врачи и медсестры уйдут работать туда, где их труд будет оплачиваться по нормам, которые акцептированы в Европе, где зарплата врача равняется двум среднестатистическим зарплатам, а медсестры — среднестатистической.
Мы же зачастую требуем от врачей немедля и за «спасибо» помощи, которая стоит больших денег. Еще триста лет тому назад Ломоносов писал: из ничего ничего не бывает. Это относится и к врачебной помощи. Опровергнуть эту закономерность никому пока что не удавалось.
Пеэтер МАРДНА, советник АО «Ида-Таллинна кескхайгла»
